基层医疗卫生医保制度

PAGE基层医疗卫生医保制度一、总则（一）目的为了加强基层医疗卫生机构医保管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区所有基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心及所属的村卫生室、社区卫生服务站等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.保障基本医疗原则：以保障参保人员基本医疗需求为出发点，提供安全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务。3.公平公正原则：对所有参保人员一视同仁，公平合理地使用医保基金，确保医保待遇公平公正。4.质量控制原则：加强医疗服务质量管理，规范诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全。5.信息公开原则：建立健全医保信息公开制度，及时向社会公开医保政策、服务信息、费用结算等情况，接受社会监督。二、医保管理职责（一）基层医疗卫生机构职责1.成立医保管理领导小组，明确专人负责医保管理工作，制定并落实医保管理制度和岗位职责。2.组织医务人员参加医保政策培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力。3.严格执行医保目录，规范诊疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。4.做好医保信息系统的使用和维护，确保医保信息准确、及时上传，为参保人员提供便捷的医保结算服务。5.加强医保基金财务管理，严格执行医保基金财务制度，确保医保基金专款专用，安全运行。6.积极配合医保经办机构的监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。7.做好医保政策宣传和解释工作，提高参保人员对医保政策的认知度和满意度。（二）医保管理部门职责1.负责制定和完善本地区基层医疗卫生医保管理制度、工作流程和考核标准。2.组织开展基层医疗卫生机构医保工作的培训、指导和监督检查，定期对医保工作进行评估和总结。3.协调医保经办机构与基层医疗卫生机构之间的工作关系，及时解决医保工作中出现的问题。（三）医务人员职责1.熟悉掌握医保政策和医保目录，严格按照医保规定为参保人员提供医疗服务。2.认真核对参保人员身份信息，确保医保报销信息准确无误。3.规范书写医疗文书，准确记录诊疗过程和费用明细，为医保结算提供真实可靠的依据。4.积极参与医保政策宣传和培训工作，向参保人员宣传医保政策和就医注意事项。三、医保服务管理（一）参保人员就医管理1.基层医疗卫生机构应在显著位置公示医保政策、就医流程、医保目录、收费标准等信息，方便参保人员了解。2.为参保人员提供便捷的就医服务，设立专门的医保服务窗口，负责办理医保登记、报销等业务。3.医务人员在诊疗过程中，应主动询问参保人员的医保身份，严格执行首诊负责制，不得推诿、拒诊参保患者。（二）诊疗服务规范1.严格执行国家基本药物制度，优先使用医保目录内药品，确需使用目录外药品的，应告知参保人员并经其同意。2.规范诊疗行为，严格掌握出入院标准，不得分解住院、挂床住院等违规行为。3.合理检查、合理治疗，严格控制大型设备检查和特殊治疗的使用，确需进行的，应履行告知义务并经参保人员签字同意。（三）医疗费用结算管理1.基层医疗卫生机构应按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时上传医保结算数据，办理医保费用结算。2.加强医保费用核算，确保医保基金支付准确无误，不得虚报、多报医保费用。3.对医保报销后的剩余费用，应及时告知参保人员并做好解释工作。四、医保基金财务管理（一）基金收入管理1.基层医疗卫生机构应按照医保政策规定，及时足额收取参保人员的医保费用，并按时上缴医保经办机构。2.严格执行医保基金财务制度，规范基金收入核算，确保基金收入真实、准确、完整。（二）基金支出管理1.严格按照医保目录和医保政策规定支付医保费用，不得擅自扩大支付范围、提高支付标准。2.加强医保基金支出核算，建立健全医保费用台账，定期与医保经办机构核对账目。3.对医保基金支出情况进行分析和监控，发现问题及时整改，确保医保基金安全合理使用。（三）基金财务监督1.基层医疗卫生机构应建立健全医保基金财务监督制度，加强内部审计和监督检查，确保医保基金财务管理规范。2.接受医保经办机构、财政部门和审计部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.基层医疗卫生机构应按照医保经办机构要求，配备必要的医保信息系统设备，确保信息系统正常运行。2.加强医保信息系统安全管理，设置安全防护措施，防止信息泄露和数据丢失。（二）信息数据管理1.准确采集、录入参保人员基本信息、诊疗信息、费用信息等医保数据，确保数据真实、准确、完整。2.定期对医保信息数据进行备份，妥善保管数据存储介质，防止数据损坏或丢失。3.按照医保经办机构要求，及时上报医保信息数据，为医保管理决策提供依据。（三）信息查询与统计分析1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便参保人员了解医保报销情况和个人账户余额等信息。2.定期对医保信息数据进行统计分析，掌握医保运行情况，为医保管理和决策提供参考。六、医保监督检查（一）内部监督检查1.基层医疗卫生机构应建立健全医保内部监督检查制度，定期对医保工作进行自查自纠，及时发现和纠正存在的问题。2.医保管理部门应加强对基层医疗卫生机构医保工作的日常监督检查，对发现的问题及时下达整改通知书，督促整改落实。（二）外部监督检查1.积极配合医保经办机构、财政部门、审计部门等相关部门对医保工作的监督检查，如实提供有关资料和情况。2.对监督检查中发现的违规行为，应按照相关规定严肃处理，并及时整改到位。（三）违规处理1.对基层医疗卫生机构的违规处理：对违反医保政策规定的基层医疗卫生机构，医保经办机构可根据情节轻重，采取暂停医保服务、扣减医保费用、取消医保定点资格等处理措施。对因违规行为导致医保基金损失的，基层医疗卫生机构应承担相应的赔偿责任，并依法追究相关人员的责任。2.对医务人员的违规处理：对违反医保政策规定的医务人员，基层医疗卫生机构应视情节轻重给予批评教育、警告处分、暂停执业活动、吊销执业证书等处理。对违规行为涉及医保基金违规支付的，除追回违规支付的医保基金外，还应按照相关规定进行处罚。七、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.医保政策法规，包括医保制度的基本原则、参保范围、待遇标准、报销流程等。2.医保目录，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等。3.就医指南，包括基层医疗卫生机构的就医流程、医保报销注意事项等（二）宣传方式1.利用基层医疗卫生机构的宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，定期宣传医保政策和就医指南。2.组织医务人员深入社区、乡村开展医保政策宣传活动，发放宣传资料，解答群众疑问。3.利用微信公众号、手机短信等新媒体平台，及时推送医保政策信息，方便群众了解。（三）培训内容1.医保政策法规解读，使医务人员深入理解医保政策的内涵和要求。2.医保目录使用培训，掌握医保目录的分类、使用范围和支付规定。3.医保服务规范培训，包括诊疗服务规范、医疗文书书写规范、医保费用结算规范等。4.医保信息系统操作培训，提高医务人员使用医保信息系统的能力。（四）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医保专家进行授