公共卫生智慧随访制度

PAGE公共卫生智慧随访制度一、总则（一）目的为加强公共卫生服务管理，提高随访工作质量和效率，充分利用现代信息技术手段，实现公共卫生随访的规范化、科学化、精细化，特制定本智慧随访制度。本制度旨在通过信息化平台，对重点人群（如慢性病患者、孕产妇、老年人等）进行定期随访，及时掌握其健康状况，提供针对性的健康指导和干预措施，有效预防和控制疾病的发生与发展，提升居民健康水平。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织开展的各类公共卫生随访工作，包括但不限于基本公共卫生服务项目中的慢性病患者随访管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者管理等。（三）基本原则1.科学性原则：依据相关医学专业知识和公共卫生管理要求，制定合理的随访方案和指标体系，确保随访工作的科学性和有效性。2.规范化原则：明确随访流程、标准和操作规范，保证随访工作的一致性和规范性，避免随意性和主观性。3.信息化原则：充分运用现代信息技术，搭建智慧随访平台，实现随访信息的实时采集、传输、分析和管理，提高工作效率和质量。4.个性化原则：根据不同人群的健康状况和需求，提供个性化的随访服务和健康指导，满足个体差异。5.保密性原则：严格保护被随访对象的个人隐私和信息安全，不得泄露随访过程中获取的敏感信息。二、组织管理（一）管理机构及职责1.公共卫生管理部门负责制定公共卫生智慧随访工作的整体规划和年度计划。组织协调各相关部门和人员参与随访工作，明确职责分工。定期对随访工作进行监督、检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。负责与上级主管部门和其他相关机构进行沟通协调，保障随访工作的顺利开展。2.信息技术部门负责智慧随访平台的建设、维护和升级，确保系统的稳定性、安全性和兼容性。提供技术支持和培训，指导工作人员正确使用随访平台，解决技术操作方面的问题。协助公共卫生管理部门对随访数据进行分析和挖掘，为决策提供数据支持。3.基层医疗卫生机构具体承担公共卫生随访工作的实施，组织本机构工作人员按照随访制度和流程开展随访服务。负责随访信息的收集、录入和整理，确保数据的准确性和完整性。对随访中发现的问题及时进行处理，并向上级主管部门报告。配合公共卫生管理部门和信息技术部门开展相关工作，参与随访工作的质量控制和评估。（二）人员配备与培训1.人员配备根据随访工作的任务量和要求，合理配备随访工作人员，包括医生、护士、公共卫生医师等专业人员。明确各岗位人员的职责和工作要求，确保随访工作的顺利进行。2.培训定期组织随访工作人员参加专业培训，内容包括公共卫生知识、随访技能、信息技术应用等。培训方式可采用集中授课、现场演示、在线学习等多种形式，提高工作人员的业务水平和综合素质。对新入职的随访工作人员进行岗前培训，使其熟悉随访制度和工作流程，掌握必要的技能和知识。三、随访流程（一）随访对象确定1.根据公共卫生服务项目要求和相关信息系统，确定需要进行随访的重点人群名单。2.对名单进行审核和筛选，确保随访对象信息的准确性和完整性。（二）随访计划制定1.根据随访对象的健康状况和疾病风险，制定个性化的随访计划，明确随访时间、内容、方式等。2.随访计划应遵循相关法律法规和行业标准，结合实际工作情况进行合理安排。（三）随访实施1.现场随访随访工作人员按照随访计划，携带必要的设备和资料，前往随访对象家中或指定地点进行面对面随访。询问随访对象的健康状况、生活方式、用药情况等，进行体格检查和相关实验室检查（如血压、血糖测量等）。填写随访记录表，详细记录随访信息，并由随访对象签字确认。2.电话随访对于一些行动不便或居住较远的随访对象，可采用电话随访的方式。电话随访时，工作人员应表明身份，说明随访目的，按照预定的随访内容进行询问和记录。电话随访结束后，及时将随访信息录入系统，并对随访结果进行分析和处理。3.线上随访利用智慧随访平台，为随访对象提供线上随访服务，如通过手机APP、微信公众号等方式，让随访对象自主填报健康信息。工作人员对线上填报的信息进行审核和分析，及时给予反馈和指导。鼓励随访对象积极参与线上随访，提高随访工作的效率和便捷性。（四）随访信息记录与管理1.记录要求随访工作人员应按照规范的格式和内容，认真记录随访信息，确保记录准确、完整、清晰。随访记录表应包括随访对象的基本信息、健康状况、生活方式、用药情况、健康指导等内容。2.信息录入随访结束后，工作人员应及时将随访信息录入智慧随访平台，确保数据的实时性和准确性。录入过程中，应严格按照系统提示进行操作，避免数据录入错误。3.信息存储与备份随访信息在智慧随访平台上进行存储，存储期限应符合相关法律法规和行业标准的要求。定期对随访数据进行备份，防止数据丢失或损坏。同时，做好数据安全防护工作，防止数据泄露。（五）随访结果分析与反馈1.结果分析定期对随访数据进行分析，了解重点人群的健康状况变化趋势、疾病控制效果等。通过数据分析，发现存在的问题和潜在的健康风险，为制定针对性的干预措施提供依据。2.结果反馈将随访结果及时反馈给随访对象，针对其健康问题给予个性化的健康指导和建议。对于需要进一步治疗或转诊的随访对象，及时告知其相关信息，并协助做好转诊工作。向上级主管部门和相关机构反馈随访结果，为公共卫生决策提供参考。（六）随访质量控制1.内部质量控制基层医疗卫生机构应建立内部质量控制机制，定期对随访工作进行自查和评估。对随访记录的完整性、准确性进行检查，发现问题及时整改。定期组织工作人员进行业务交流和质量分析，不断提高随访工作质量。2.外部质量控制公共卫生管理部门应定期组织对基层医疗卫生机构随访工作的质量抽检，采用现场检查、数据核对等方式进行评估。对抽检中发现的问题及时反馈给相关机构，并督促其限期整改。建立随访工作质量考核制度，将考核结果与工作人员的绩效挂钩，激励工作人员提高随访工作质量。四、智慧随访平台建设与应用（一）平台功能需求1.随访管理功能实现随访对象信息的集中管理，包括基本信息录入、修改、查询等功能。支持随访计划的制定、下达和跟踪，自动提醒工作人员按时进行随访。记录随访过程中的各项信息，生成规范的随访记录表，并提供打印和导出功能。2.数据分析功能对随访数据进行分类统计和分析，生成各类报表和图表，直观展示重点人群的健康状况和疾病趋势。支持数据挖掘和分析，为公共卫生决策提供数据支持和预测模型。3.信息共享功能与其他公共卫生信息系统（如居民健康档案系统、疾病预防控制信息系统等）进行数据共享和交互，避免重复采集数据。实现基层医疗卫生机构与上级主管部门之间的信息实时传输，便于工作沟通和协调。4.移动应用功能开发手机APP或微信公众号等移动应用程序，方便随访工作人员随时随地进行随访操作和信息查询。支持随访对象通过移动应用自主填报健康信息，提高随访工作的效率和便捷性。（二）平台建设与实施1.建设原则遵循国家相关法律法规和行业标准，确保平台的合法性和规范性。采用先进的信息技术架构，保证平台的稳定性、安全性和扩展性。注重用户体验，界面设计简洁明了，操作方便快捷，便于工作人员和随访对象使用。2.建设步骤需求调研与分析：深入了解公共卫生随访工作的实际需求和业务流程，与相关部门和人员进行沟通交流，确定平台的功能需求和技术要求。系统设计：根据需求调研结果，进行系统总体设计，包括架构设计、数据库设计、功能模块设计等。软件开发与测试：按照系统设计方案进行软件开发，完成后进行严格的测试，确保系统功能的正确性和稳定性。平台上线与培训：将智慧随访平台部署上线，并组织工作人员进行培训，使其熟悉平台的操作和使用方法。试运行与优化：在试运行阶段，收集用户反馈，对平台存在的问题进行及时优化和改进，确保平台正式运行后能够满足工作需求。（三）平台安全保障1.网络安全采用防火墙、入侵检测系统等网络安全设备，防止外部网络攻击和恶意入侵。对平台网络进行加密传输，确保数据传输过程中的安全性。2.数据安全建立完善的数据备份和恢复机制，定期对随访数据进行备份，并存储在安全的存储介质上。对数据访问进行严格的权限控制，只有授权人员才能访问和操作相关数据。采用数据加密技术，对敏感数据进行加密处理，防止数据泄露。3.用户安全要求工作人员使用强密码，并定期更换密码。对用户登录进行身份验证，采用多种身份验证方式，如用户名/密码、数字证书、动态口令等，确保用户身份的真实性和安全性。五、随访工作监督与考核（一）监督机制1.定期检查公共卫生管理部门定期对基层医疗卫生机构的随访工作进行现场检查，查看随访记录、工作台账等资料，了解随访工作的实际开展情况。2.不定期抽查不定期对基层医疗卫生机构的随访工作进行抽查，重点检查随访工作的质量和规范性，发现问题及时督促整改。3.投诉举报处理设立投诉举报渠道，接受随访对象和社会公众对随访工作的投诉和举报。对投诉举报内容进行及时调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（二）考核指标与方法1.考核指标随访覆盖率：考核随访对象的实际随访人数占应随访人数的比例。随访及时率：考核按时完成随访任务的次数占应随访次数的比例。随访信息准确率：考核随访记录中信息准确无误的比例。健康指导依从率：考核随访对象对健康指导建议的执行情况和依从程度。群众满意度：通过问卷调查等方式收集随访对象对随访工作的满意度评价。2.考核方法采用定量考核与定性考核相结合的方法，对基层医疗卫生机构的随访工作进行全面考核。定量考核以数据分析为基础，根据各项考核指标的完成情况进行评分。定性考核通过现场检查、查阅资料、走访随访对象等方式，对随访工作的规范性、服务质量等方面进行评价。（三）考核结果应用1.将考核结果与基层医疗卫生机构的绩