小儿手术患者感染防控个案护理

小儿手术患者感染防控个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：1岁2个月，体重：10.5kg，入院日期：202X年X月X日，入院科室：小儿外科，住院号：XXXXXXX。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至10个月，现以米糊、软饭为主食，辅食添加正常，按国家计划免疫接种疫苗，无过敏史、手术史及基础疾病，父母体健，无家族遗传性疾病史。（二）病情描述主诉：发现右侧腹股沟可复性包块3个月，哭闹时明显，平卧后可回纳。现病史：患儿3个月前家长无意中发现右侧腹股沟区有蚕豆大小包块，哭闹、咳嗽或排便用力时包块突出，质地软，平卧安静时可自行回纳，无发热、呕吐、腹胀及排尿排便异常。近1周包块突出频率增加，回纳难度稍增大，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。体格检查：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO₂98%（空气下）。神志清楚，精神良好，发育营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、耳鼻咽喉及颈部检查无异常，胸廓对称，双肺呼吸音清，心率律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。右侧腹股沟区可见2.0cm×1.5cm包块，哭闹时突出，质软无压痛，平卧轻推可回纳，回纳后触及右侧腹股沟管内环口扩大，Valsalva试验阳性，阴囊无水肿，睾丸位置正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）62%，淋巴细胞比例（LYMPH%）35%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）280×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）6mg/L，各项指标均在小儿正常参考范围。血生化（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，血肌酐（Cr）28μmol/L，尿素氮（BUN）2.5mmol/L，血糖（GLU）4.8mmol/L，电解质（Na⁺、K⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均正常，提示肝肾功能及代谢状态良好。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.0秒，凝血酶时间（TT）16.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，符合手术凝血要求。超声检查（入院前1天，门诊）：右侧腹股沟区见2.2cm×1.6cm囊性包块，边界清，内透声可，与腹腔相通，瓦氏动作时包块增大，考虑右侧腹股沟斜疝（疝内容物为肠管），双侧睾丸大小形态回声正常，腹腔无积液。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，排除肺部感染及胸部异常。（四）感染风险评估采用小儿手术患者感染风险评估量表，从三方面评估：患儿自身因素：1岁2个月婴幼儿免疫系统未成熟，体液及细胞免疫功能较弱；皮肤娇嫩，屏障功能差，易破损感染；营养中等，无营养不良，但整体抵抗力低于成人，感染易感性较高。手术因素：手术为右侧腹股沟斜疝修补术（Ⅱ类清洁-污染手术），部位靠近会阴部，存在肠道菌群污染风险；手术预计40-60分钟（中短时间手术），切口为Ⅰ类清洁切口，但需加强保护以防污染。护理因素：术后需留置尿管（24小时内拔除），存在尿路感染风险；家长初始对感染防控知识掌握不足，可能因护理不当增加感染概率；病房环境若管理不佳，易引发交叉感染。综合评估：患儿感染风险等级为中等，需重点强化术前、术中、术后全流程感染防控。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合案例评估结果，确定以下护理问题：（一）有感染的风险与患儿免疫系统发育不成熟、皮肤屏障功能差、手术创伤致局部抵抗力下降、手术部位靠近会阴部易受菌群污染、术后留置尿管相关。依据：患儿年龄1岁2个月，免疫功能较弱；手术为Ⅱ类手术，切口邻近会阴部；术后需留置尿管；感染风险评估为中等。（二）体温过高的潜在风险与感染（切口感染、尿路感染）、手术应激反应相关。依据：手术创伤可能引发机体应激反应，导致体温轻度升高；若发生感染，可出现明显发热，患儿目前体温正常，但存在潜在风险。（三）潜在并发症：切口感染、尿路感染、肺部感染依据：手术切口存在污染风险，患儿皮肤娇嫩易破损；术后留置尿管为尿路感染危险因素；婴幼儿咳嗽反射弱，术后卧床可能导致痰液淤积，增加肺部感染风险。（四）家长焦虑与担心患儿手术效果、术后恢复及感染风险相关。依据：家长反复询问手术安全性、术后感染概率及护理细节，表现出紧张、担忧，夜间陪伴时睡眠质量差。（五）家长知识缺乏：缺乏小儿腹股沟斜疝术后感染防控知识依据：家长入院时询问“术后能不能洗澡”“孩子发烧了怎么处理”“什么时候能出院”，对切口护理、体温监测、异常情况识别等关键知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院至术后3天）：①术前患儿体温维持36.0-37.5℃，无感染前驱症状；②家长感染防控知识掌握率≥80%；③术后24小时内生命体征平稳，体温≤37.8℃，切口无红肿渗液，尿管通畅、尿液清亮，无肺部感染迹象；④家长焦虑情绪缓解，能配合护理操作。长期目标（术后4天至出院及随访）：①术后7天切口甲级愈合，无感染；②术后48小时内拔除尿管，排尿正常，尿常规无异常；③住院期间无肺部感染；④出院时家长能独立完成居家感染防控操作；⑤随访1个月，患儿无感染相关并发症。（二）护理计划术前防控计划：①完善检查排除感染前驱期；②加强皮肤准备，保护皮肤屏障；③遵医嘱预防性使用抗生素；④开展家长宣教；⑤优化病房环境，减少交叉感染。术中配合计划：①协助严格无菌操作；②维护患儿术中体温，避免低体温；③保护手术切口，防止污染；④规范管理手术器械。术后防控计划：①严密监测生命体征，重点关注体温；②加强切口、尿管护理；③预防肺部感染；④强化营养支持；⑤持续家长宣教；⑥做好病房环境管理。并发症处理计划：制定感染迹象观察要点及应急流程，出现异常及时报告医生，协助检查与治疗。心理护理计划：加强与家长沟通，告知病情进展与成功案例，缓解焦虑。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术当日，共2天）感染前驱期排查与监测：每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），观察有无咳嗽、流涕、皮肤红肿等。入院第1天体温36.5-36.9℃，第2天36.8℃，无感染症状。术前1天复查血常规：WBC10.1×10⁹/L，NEUT%60%，CRP5mg/L，确认无感染，符合手术条件。同时检查口腔黏膜、肛周皮肤，避免局部隐性感染。皮肤准备与保护：术前1天协助家长用婴儿专用沐浴露为患儿全身清洁，重点清洗右侧腹股沟区及会阴部，动作轻柔避免皮肤破损，擦干皮肤褶皱处。术前2小时用0.5%聚维酮碘溶液消毒手术区域（直径≥15cm），消毒后覆盖无菌纱布，观察无皮肤过敏反应。预防性抗生素使用：手术前30分钟，遵医嘱静脉滴注头孢唑林钠（50mg/kg，患儿体重10.5kg，剂量525mg，用5ml0.9%氯化钠注射液稀释，滴注15分钟），输液中观察无过敏反应。家长宣教与心理护理：采用“口头+图文手册+视频”模式宣教，内容包括感染迹象识别、切口护理、体温监测等。术前1天通过提问及书面测试评估，家长知识掌握率90%。同时介绍手术流程（时长50分钟左右、全身麻醉、主刀医生经验）及成功案例，缓解焦虑，家长表示情绪明显放松。病房环境管理：安排单人病房，每日通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50-60%。用500mg/L含氯消毒剂擦拭高频接触表面2次，限制探视（每次≤2人），探视者需洗手戴口罩，禁止感染性疾病人员探视。（二）术中护理配合（手术当日，10:00-10:50）无菌操作配合：协助手术团队手卫生，铺无菌手术巾，传递器械时避免跨越无菌区，检查器械灭菌状态。手术中观察无菌区，发现潮湿及时更换，术后规范处理器械与医疗废物。术中体温维护：手术间温度调至24-26℃，患儿穿无菌手术衣，非手术部位用无菌巾包裹，身下放置38℃加温毯。用食管体温探头每15分钟监测体温，手术全程体温36.5-36.7℃，无低体温。切口保护：用无菌保护膜覆盖切口周围皮肤，传递器械避免触碰皮肤，污染器械立即更换。缝合前用生理盐水冲洗切口，再用0.5%聚维酮碘消毒，缝合后覆盖无菌纱布固定。生命体征监测：协助麻醉医生气管插管，术中每5分钟记录生命体征：心率110-125次/分，呼吸（机械通气）18-20次/分，血压80-90/50-60mmHg，SpO₂98-100%，无麻醉不良反应。（三）术后护理干预（手术当日至出院，共7天）生命体征监测：术后转入监护室，持续心电监护，每30分钟记录1次，2小时后平稳改为每1小时1次，6小时后每2小时1次，24小时后每日4次。术后6小时体温升至37.8℃（手术吸收热），给予温水擦浴（额头、腋窝、腹股沟）及少量多次喂水，8小时后体温降至37.2℃，24小时后维持36.5-37.3℃。同时观察精神、进食、睡眠情况，术后12小时患儿进食米糊无呕吐，24小时恢复正常饮食睡眠。切口护理：每日观察切口颜色、红肿渗液情况，用无菌生理盐水清洁后0.5%聚维酮碘消毒，覆盖无菌纱布，每日换药1次，潮湿污染及时更换。术后1天切口敷料干燥、无红肿；3天切口愈合良好、缝线在位；5天出现轻微结痂；7天（出院当日）结痂完整，甲级愈合。为防止患儿抓挠，为其佩戴棉质手套，更换尿布时避免摩擦切口。术后3天开始指导家长参与换药，纠正操作不规范问题。尿管护理：术后留置8Fr小儿硅胶尿管，固定于大腿内侧，集尿袋低于膀胱水平。每日用0.02%呋喃西林溶液清洁尿道口2次，观察尿液情况：术后6小时尿量50ml（清亮），12小时120ml，24小时250ml。术后24小时夹闭尿管训练膀胱功能（夹闭30分钟开放），随后拔除尿管，拔除后2小时患儿自行排尿40ml，无不适。术后2天复查尿常规：尿白细胞（-）、红细胞（-），无尿路感染。肺部感染预防：每2小时协助患儿翻身，家长用空心掌轻拍患儿背部（从下往上、从外向内），每次5-10分钟，每日3次。术后每日听诊双肺呼吸音，均清晰无啰音。术后3天允许患儿在家长搀扶下下床活动，增加肺活量。营养支持：术后6小时喂温开水，无呕吐过渡到流质（米汤），12小时半流质（米糊），24小时软食（软饭、蒸蛋羹）。采用少量多餐（每日5-6次），保证蛋白质、维生素摄入，如鱼肉泥、菠菜泥、苹果泥。术后每日评估营养状况，患儿体重无下降，皮肤弹性好。疼痛护理：用FLACC量表每4小时评估疼痛（0-10分），术后2小时评分3分，给予抱抱、轻声安抚、播放音乐等非药物镇痛，30分钟后降至1分；术后6小时评分2分，继续非药物干预后降至0分；24小时后无明显疼痛。（四）出院指导与随访计划出院当日（术后7天），患儿体温36.8℃，切口甲级愈合，排尿正常，家长能独立完成护理操作。发放《出院护理指导手册》，明确：①切口护理：每日换药至结痂脱落，避免抠除；②体温监测：3天内每日4次，3天后每日1次，＞38.0℃就医；③饮食：清淡营养，避免刺激；④活动：1周内避免剧烈活动；⑤复查：1周后门诊复查。告知24小时咨询电话，制定随访计划：术后1周门诊复查，1个月电话随访。五、护理反思与改进（一）护理成效本次护理通过全流程防控，实现预期目标：术前患儿无感染，家长知识掌握率90%；术中体温稳定，无菌操作规范；术后7天切口甲级愈合，无并发症；家长能独立居家护理，随访1个月患儿恢复良好。成功关键在于多维度风险评估、全流程精细化防控、家长深度参与及团队协作。（二）护理不足术前皮肤准备细节不足：清洁时初期未重点关注腹股沟皮肤褶皱处，发现少量污垢后才加强清洁，存在污染切口风险。疼痛评估主观性强：FLACC量表依赖护士对患儿行为的主观判断（如“Activity”项界定），可能存在误差，尤其对低龄患儿评估准确性待提升。家长宣教个体化不足：采用统一宣教模式，未考虑文化程度差异，若遇低文化程度家长，可能影响知识吸收。术后呼吸道护理主动性不足：仅通过翻身拍背预防肺部感染，未主动采用雾化吸入，对分泌物稍多患儿可能效果有限。（三）改进措施优化皮肤准备流程：制定《小儿术前皮肤准备指引》，明确“观察-清洁-检查”三步法，重点关注皮肤褶皱处，加强护理