中医内科胃痛证型诊治方案

中医内科胃痛证型诊治方案胃痛一证，乃脾胃系疾病之常见主诉，历代医家多有论述，《内经》称其为“胃脘痛”，《伤寒论》则以“心下痛”概之。其病位在胃，然与肝、脾二脏关系至密，病机总属胃气失和，不通则痛，或不荣则痛。临证当详察病因，细辨寒热虚实，方能药证相应，桴鼓相应。以下结合临证经验，梳理常见证型之诊治思路，冀为临床实践提供借鉴。一、寒邪客胃证：温散通阳，行气止痛病因病机：多由外感寒邪，内客于胃，或过食生冷，寒积于中，致胃阳被遏，气机阻滞，不通则痛。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”临床表现：胃脘冷痛，痛势较剧，得温则减，遇寒加重，脘部痞闷不舒，口淡不渴，或喜热饮，苔白脉弦紧。治法：温胃散寒，行气止痛。方药：良附丸加减。高良姜辛热散寒，温中止痛；香附疏肝理气，行气解郁。若寒邪较重，可加吴茱萸、生姜以增强散寒之力；若兼见恶寒发热等表寒证，可加紫苏、荆芥以疏风散寒；若兼见呕吐，可加半夏、陈皮以和胃降逆。临证要点：本证以胃脘冷痛、得温痛减为辨证要点。用药当以温散为主，中病即止，不可过用辛热之品，以免耗伤胃阴。二、饮食伤胃证：消食导滞，和胃止痛病因病机：饮食不节，暴饮暴食，或过食肥甘厚味、辛辣生冷之品，致食积胃脘，胃气壅滞，升降失常，发为胃痛。如《医学正传·胃脘痛》所言：“致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”临床表现：胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸加减。方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃和中；半夏、陈皮、茯苓理气化痰，和胃降逆；连翘清热散结。若食积较重，脘腹胀满甚者，可加枳实、厚朴以行气消胀；若食积化热，口苦苔黄者，可加黄芩、黄连以清热泻火；若大便秘结，可加大黄、槟榔以通腑导滞。临证要点：本证以胃脘胀满疼痛、嗳腐吞酸、吐后痛减为辨证要点。治疗当以消食为主，辅以行气导滞，使食积得去，胃气自和。三、肝气犯胃证：疏肝解郁，理气止痛病因病机：忧思恼怒，情志不遂，致肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，不通则痛。肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，则胃失和降，发为胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》所论：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”临床表现：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，理气止痛；枳壳、陈皮行气和中；甘草调和诸药。若嗳气较甚者，可加沉香、旋覆花以顺气降逆；若痛势较剧，可加延胡索、川楝子以增强理气止痛之功；若兼见嗳气泛酸，可加乌贼骨、煅瓦楞子以制酸止痛。临证要点：本证以胃脘胀痛、痛连两胁、情绪因素诱发或加重为辨证要点。治疗重在疏肝理气，使肝气条达，胃气得和。然疏肝之品多辛香燥烈，不宜久服，以免耗伤阴液。四、肝胃郁热证：疏肝泄热，和胃止痛病因病机：肝气郁结日久，化火生热，或暴怒伤肝，肝火犯胃，致胃热炽盛，胃气不和，发为胃痛。临床表现：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝泄热，和胃止痛。方药：化肝煎加减。青皮、陈皮疏肝理气；白芍柔肝缓急；丹皮、栀子清肝泄热；泽泻利水导热。若胃脘灼痛较甚者，可加黄连、吴茱萸（左金丸意）以辛开苦降，清热止呕；若嗳气频繁者，可加佛手、香橼以理气和中；若大便秘结者，可加大黄、芒硝以通腑泄热。临证要点：本证以胃脘灼痛、烦躁易怒、口干口苦、舌红苔黄为辨证要点。治疗当疏肝与泄热并举，使肝火得清，胃热得除。五、脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛病因病机：素体脾胃虚弱，或劳倦过度，或久病不愈，或过服寒凉药物，损伤脾胃阳气，致中焦虚寒，胃失温养，不荣则痛。临床表现：胃脘隐痛，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减。黄芪补中益气；桂枝、生姜温运脾阳；白芍、甘草缓急止痛；饴糖、大枣补中益气，和胃缓急。若泛吐清水较多者，可加干姜、半夏、茯苓以温胃化饮；若寒甚者，可加附子以温阳散寒；若兼见气虚乏力甚者，可加党参、白术以增强益气健脾之功。临证要点：本证以胃脘隐痛、喜温喜按、劳累或受凉后加重为辨证要点。治疗当以温补脾胃阳气为主，使中阳得复，脾胃健运。六、胃阴不足证：养阴益胃，和中止痛病因病机：热病后期，或情志不遂，气郁化火，灼伤胃阴，或久服辛燥药物，耗伤胃阴，致胃失濡养，不荣则痛。临床表现：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤加减。沙参、麦冬、玉竹、生地养阴益胃；冰糖养胃和中。若胃脘灼痛较甚者，可加白芍、甘草以缓急止痛；若嘈杂泛酸者，可加乌梅、木瓜以酸甘化阴；若大便干结者，可加火麻仁、郁李仁以润肠通便。临证要点：本证以胃脘隐隐灼痛、口燥咽干、舌红少津为辨证要点。治疗当以养阴益胃为主，用药宜甘凉濡润，忌用辛香燥烈之品，以免进一步耗伤胃阴。结语与调护胃痛之辨证，首当明辨虚实寒热，其次审察气血阴阳。临证之时，需四诊合参，综合分析，尤当注意兼夹证之辨识，如寒热错杂、虚实互见等，治疗则当随证施治，灵活化裁。除药物治疗外，胃痛之调护亦至关重要。患者当注意饮食有节，忌食生冷、辛辣、油腻之品，避免暴饮暴食；保持心情舒