医院医保信息管理岗位职责说明

医院医保信息管理岗位职责说明一、岗位概述医院医保信息管理岗位是连接医保政策、医院运营与患者服务的关键枢纽。该岗位人员需全面掌握国家及地方医疗保险政策法规，熟练运用医院信息系统及医保结算平台，负责医院医保政策的具体执行、医保信息系统的日常管理与维护、医保数据的统计分析与应用、医保结算的顺畅进行以及医保风险的有效防控，旨在保障医院医保工作合规、高效、有序开展，维护医院和患者的合法权益，提升医保基金使用效益。二、核心职责概述负责医院医疗保险政策的解读、传达与执行落地；管理和维护医保信息系统的正常运行与数据安全；处理医保结算相关的信息核对、问题排查与协调沟通；开展医保数据的采集、分析、上报与深度应用；组织医保相关的内部培训与政策宣贯；协助进行医保基金使用的监管与风险预警，确保医院医保管理工作符合规范要求。三、主要工作职责（一）医保政策执行与解读1.密切关注并深入解读国家、地方各级医保政策法规及相关管理规定，包括但不限于医保目录调整、支付方式改革、结算办法、报销比例、药品耗材限价、诊疗项目管理等。2.负责将最新医保政策准确、及时地传达至医院各相关科室及人员，并根据政策要求，结合医院实际情况，制定或修订院内医保管理实施细则与操作流程。3.针对医保政策执行过程中的疑点、难点问题，主动与医保管理部门沟通咨询，为医院决策提供政策依据，并为临床科室及患者提供清晰、准确的政策咨询服务。（二）医保信息系统管理与维护1.负责医院医保信息系统（包括但不限于医保结算接口、医保智能审核系统、医保电子凭证应用系统等）的日常运行管理、参数配置、数据对接与维护工作，确保系统稳定、数据准确、传输顺畅。2.协同医院信息科及医保系统开发商，进行医保信息系统的升级、改造与功能优化，满足政策变化和医院管理需求。3.负责医保信息系统用户权限的管理，包括账号创建、权限分配、密码重置等，保障系统操作的安全性与规范性。4.监控医保系统运行状态，及时发现并排查系统故障，协调解决系统使用过程中出现的技术问题，确保医保业务的连续性。（三）医保数据管理与分析应用1.负责医保结算数据、患者诊疗数据、药品耗材使用数据等相关医保信息的采集、整理、核对与存储，确保数据的完整性、准确性和及时性。2.按照医保管理部门要求，定期完成各类医保报表的统计、分析与上报工作，包括但不限于医保基金收支情况、次均费用、目录内药品使用率、住院率等关键指标。3.开展院内医保运行数据分析，对医保基金使用效益、医疗服务行为、患者费用构成等进行深度挖掘，为医院管理层提供医保管理决策支持，促进医院精细化运营。4.建立和维护医保数据台账，妥善管理医保相关文件、资料及历史数据。（四）医保结算管理与问题处理1.协助或监督医保患者的入院身份核查、医保待遇资格确认、出院结算等环节，确保医保结算的准确性与合规性。2.负责医保结算数据的核对工作，包括对医保中心反馈的拒付、扣款、疑点数据进行逐条核查、分析原因，并协同相关科室进行整改与申诉。3.受理并协调处理院内各科室及患者在医保结算过程中遇到的各类问题和投诉，提供必要的技术支持和解决方案。4.跟踪医保基金的回款情况，协助财务部门进行医保账务核对与管理。（五）医保培训与沟通协调1.组织开展面向医院医务人员、收费人员及其他相关人员的医保政策、操作规范、信息系统使用等方面的培训与考核，提升全员医保合规意识和操作技能。2.建立与医院内部各临床科室、医技科室、财务科、信息科等部门的常态化沟通机制，协调解决医保管理工作中涉及的跨部门问题。3.代表医院与属地医保经办机构保持良好沟通与密切联系，及时获取政策动态，反馈医院诉求，协调处理医保事务。（六）医保风险控制与合规管理1.参与医院医保基金使用的日常监管与自查自纠工作，识别医保管理中的潜在风险点，如超适应症用药、高值耗材滥用、分解住院、挂床住院等违规行为。2.协助建立健全医院医保内控管理制度和风险预警机制，提出改进建议，防范医保违规风险，减少医保基金损失。3.配合医保管理部门的检查、稽核工作，准备相关资料，对检查发现的问题进行整改落实。四、任职资格要求1.教育背景：通常要求医学、药学、卫生管理、财务管理、信息技术等相关专业背景，本科及以上学历。2.专业知识：熟悉国家及地方医疗保险政策法规，了解医院医疗业务流程、医院信息系统架构及医保结算原理。3.工作经验：具备一定年限（如两年以上）医院医保管理、医疗收费、信息系统维护或相关岗位工作经验者优先。4.技能要求：*熟练操作计算机及常用办公软件，具备良好的数据处理与分析能力。*熟悉至少一种医院HIS系统及医保结算系统的操作与维护。*具备较强的学习能力、理解能力、沟通协调能力、问题解决能力及文字表达能力。*具有良好的职业素养和责任心，工作严谨细致，能承受一定的工作压力。5.个人素质：原则性强，廉洁自律，服务意识强，具备团队合作精神。五、工作关系1.内部协作：与医院各临床科室、医技科室、门诊、住院收费处、财务科、医务科、药剂科、信息科等部门保持密切工作联系。2.外部对接：主要与属地医疗保险管理中心、大病保险承办机构等相关部门进行业务往来。六、岗位价值医保信息管理岗位通过高效、精准的医保政策执行与信息系统