妇产科、产房护理管理制度

妇产科、产房护理管理制度第一章总则1.1制定依据本制度以《中华人民共和国母婴保健法》《医疗质量管理办法》《护士条例》《医院感染管理办法》《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防与处理条例》及本院《医疗质量安全核心制度》为直接上位法，结合国家卫生健康委2023版《产房质量安全基线标准》与JCI第七版“孕产妇与新生儿安全”章节要求，进行本地化落地。1.2适用范围覆盖本院产科门诊、病区、产房（含家庭化产房）、产后康复区、新生儿科、手术室、麻醉科、输血科、检验科、超声科、供应室、后勤保洁、保安、电梯班等所有与孕产妇及新生儿接触的部门与外包单位。1.3管理目标年度剖宫产率≤30%，会阴侧切率≤15%，产后出血率≤3%，新生儿窒息率≤2%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%，产妇满意度≥95%，零分娩室火灾、零抱错婴儿、零院内走失、零输血错误、零急救药品失效事件。第二章组织与职责2.1三级责任链（1）院长：年度预算、设备更新、人力编制、绩效考核的最终决策人。（2）分管副院长：每月召开一次“母婴安全例会”，对红黄线指标负领导责任。（3）妇产科主任：对医疗技术、病历质量、抢救成功率负直接专业责任。2.2产房护理垂直管理体系护理部→科护士长→产房护士长→护理组长→责任护士，实行24小时“护士长—组长—护士”三级值班，任何指令5分钟内必须闭环确认。2.3岗位清单与人数正常分娩室：责任护士1:1配产妇；手术间：洗手护士1、巡回护士1；待产室：责任护士1:3；新生儿复苏台：专职护士1；每班最少配置助产士7人、护士3人、护理员2人、保洁1人，节假日按1.5倍排班。2.4授权与再授权助产技术、会阴Ⅲ度裂伤缝合、新生儿气管插管、B超引导深静脉置管等高风险操作，实行“年审+随机抽考”双轨制，不合格者48小时内暂停授权，7日内补考通过方可复岗。第三章人员准入与培训3.1准入硬杠杆（1）助产士：护理本科+母婴保健技术考核合格证+3年及以上产房轮转+本院技能OSCE≥90分。（2）新护士：入职前完成《助产基础》线上80学时、线下模拟实训40学时，考核通过后方可进入“影子跟班”阶段。3.2年度必修清单产后出血模拟演练（2次）、子痫抢救（1次）、羊水栓塞团队演练（1次）、新生儿复苏（2次）、火灾应急（1次）、停电应急（1次）、信息系统瘫痪（1次）。演练使用高仿真SimMom&PremieAnne，全程录像，缺陷点24小时内PDCA闭环。3.3技能矩阵可视化产房走廊设置“技能矩阵墙”，用红、黄、绿三色磁贴显示每名护士当月18项核心操作掌握度，护理部每月拍照留档，与绩效直接挂钩。第四章环境与设备4.1三区三通道限制区（分娩室、手术室）、半限制区（待产室、器械间）、非限制区（更衣室、值班室）严格物理隔断；患者通道、医护通道、污物通道地面贴不同颜色地胶，交叉即视为违规。4.2温湿度与换气分娩室温度24±1℃，相对湿度50%—60%，新风量≥10次/h，压差+5Pa；每日07:00、15:00、23:00由值班护士读取并录入“环境云”，超标10分钟内后勤值班手机推送告警。4.3设备“四定”管理定位：地贴+阴影图；定量：除颤仪1台、输液泵6台、T组合复苏器2套；定人：设备护士王某每日08:00核对；定检：除颤仪每日自检并打印纸条贴于《设备日志》第1页，未出纸条视为未检。4.4急救车封条产房急救车使用一次性防撕二维码封条，开封需双人扫码、拍照、注明原因，用后30分钟内补齐药品，药房双人核对再封，全程在“急救车APP”留痕。第五章孕产妇入院评估与风险分级5.1评估工具统一使用“英国改良产科早期预警评分（MEOWS）+本院产科出血风险评分表”，评分≥4分即触发黄色预警，≥6分红色预警。5.2信息系统嵌入护士在移动护理车扫码腕带后，系统自动弹窗提醒风险等级并推送对应护理套餐，杜绝漏评。5.3高风险标识红色预警产妇：（1）床头放置红色三角形警示牌；（2）病历夹套红色边框；（3）产房交班本红笔首行记录；（4）值班护士长需在2小时内亲自复核并签字。第六章正常分娩护理流程6.1第一产程（1）潜伏期（宫口<3cm）：每30分钟胎心听诊1次，每4小时阴道检查1次；鼓励进食高能量半流质，记录摄入热量。（2）活跃期（3—10cm）：每15分钟胎心连续监护，每2小时阴道检查；采用“3+1”镇痛路径：导乐陪伴+呼吸法+水中待产（可选）+硬膜外镇痛（VAS≥7）。6.2第二产程（1）体位：首选半卧位或侧卧位，禁止双脚蹬空；（2）会阴保护：胎头拨露5cm×5cm时，助产士右手掌垫无菌纱布托会阴，左手控制胎头俯屈，同步口令“哈气—慢用力”；（3）侧切指征：仅执行“胎儿窘迫、肩难产预测、产钳助产、会阴体<4cm”四条，任何个人主观意愿不得突破。6.3第三产程（1）主动管理：胎儿前肩娩出立即予10IU缩宫素静推+20IU静滴；（2）脐带挤压：延迟钳夹60—90秒，低于胎盘水平30cm，记录脐带搏动停止时间；（3）胎盘娩出后即刻称重：使用“胎盘+出血量联合秤”，精确到1g，出血≥250ml立即启动产后出血二级预警。6.4第四产程产后2小时每15分钟测血压、宫底高度、出血量；使用“出血量刻度集血裤”，护士目测+称重双重确认，误差>15%视为不良事件。第七章剖宫产围手术期护理7.1术前“TIMEOUT”手术护士、麻醉医师、产科医生三方在手术间门口核对：姓名、住院号、手术名称、侧别、过敏史、备血、新生儿处置方式，全程录音并保存30天。7.2术中体温管理入室即予“暖风机+37℃液体+加温毯”三联，核心体温探头每5分钟回传麻醉工作站，<36℃自动报警，手术团队须30分钟内纠正。7.3术中计数纱布、纱球、刀片、缝针、器械实行“双人唱点+电子扫码”双轨，扫码枪未全部绿灯无法点击“手术结束”。7.4术后6小时（1）镇痛：采用“舒芬太尼PCIA+对乙酰氨基酚基础口服”双模式，VAS>4分即追加氟比洛芬50mg；（2）早期活动：术后2小时床上翻身，4小时由责任护士协助坐起，6小时下床站立，记录首次站立血压；（3）导尿管：术后6—8小时评估尿色、尿量，颜色<300ml/h或鲜红色立即报告。第八章产后出血（PPH）应急路径8.1三级预警标准一级：累计出血≥500ml（阴道）或≥1000ml（剖宫）；二级：出血≥1000ml伴HR>110次/分或SBP<90mmHg；三级：出血≥2000ml或出现凝血功能障碍。8.2一键启动护士长按床头红色“PPH”按钮，系统同时呼叫：值班医生、麻醉、ICU、输血科、检验科、药房、总值班，45秒内必须有人应答。8.34T思维导图Tone（宫缩乏力）→Trauma（产道裂伤）→Tissue（胎盘因素）→Thrombin（凝血障碍），护士按图索骥逐项排除并勾选电子表单。8.4药物序贯缩宫素→卡前列素氨丁三醇→米索前列醇→重组凝血因子Ⅶa，每级药物5分钟评估，无效立即升级。8.5输血比例红细胞:血浆:血小板=1:1:1，由输血科提前分装“产科大出血急救箱”，每箱6URBC+6UFFP+1UPLT，专用红色保温箱42℃恒温运输。8.6术后随访所有二级及以上PPH产妇，出院后7天、42天由专科护士电话+微信问卷追踪贫血纠正、心理状态、再入院情况，数据进入“产后出血数据库”用于科研改进。第九章子痫抽搐抢救SOP9.1立即处置（1）左侧卧、防跌落、开口器垫纱布；（2）高流量吸氧10L/min；（3）硫酸镁4g静推（15分钟）+10g维持；（4）血压≥160/110mmHg予拉贝洛尔20mg静推，每10分钟可重复，最大累计220mg。9.2记录模板使用“子痫抢救计时表”，每5分钟记录一次血压、血氧、呼吸、膝反射、尿量，抢救结束后自动生成PDF插入病历。9.3后送标准抽搐控制≥6小时、意识清醒、胎心稳定，方可转入ICU；转运使用“子痫转运箱”，内置便携式血压计、硫酸镁、拉贝洛尔、开口器、简易呼吸球，全程医护双人护送。第十章新生儿复苏10.1产前预检分娩前30分钟由助产士完成“新生儿复苏风险评估表”，≥3分即预热辐射台至37℃，准备气管插管、T组合、肾上腺素。10.2黄金60秒出生后立即评估：足月？羊水清？有呼吸/哭声？肌张力好？任一项“否”即启动复苏，30秒内完成擦干、摆正体位、清理气道；60秒内完成正压通气评估。10.3药物剂量肾上腺素0.01mg/kg（1:10000溶液0.1ml/kg）静脐或骨内，3—5分钟可重复；生理盐水扩容10ml/kg，5—10分钟推入。10.4记录与反馈使用“新生儿复苏APP”，实时记录心率、氧饱和度、操作步骤，自动生成时间轴，数据上传云平台，每月质控会分析一次，缺陷>5%即重新培训。第十一章院感与消毒隔离11.1手卫生采用“两前三后”+“3W”法（When、How、Howlong），每班由监控护士随机抽查5次，未执行即扣当月绩效5分/次。11.2多重耐药菌发现MRSA、CRE、VRE产妇，立即启动“接触隔离”，在电子病历首页弹红窗，保洁专用蓝色抹布、地巾，专桶专机清洗，75℃30分钟。11.3无菌物品无菌包包外化学指示胶带+包内第五类爬行卡双标识，存储架离地20cm、离墙5cm、离顶50cm，每日08:00由值班护士扫码盘点，近效期30天黄色提醒、7天红色锁定。11.4医疗废物胎盘处置：正常胎盘置双层黄色医疗袋，称重、扫码、暂存≤24小时；传染病胎盘使用双层橘红色袋，外贴“特殊感染”标签，专人焚烧。第十二章药品与血液管理12.1高危药品硫酸镁、缩宫素、肝素、胰岛素、氯化钾专柜加锁，红底白字标签，双人双锁，取用扫码，余量回库。12.2急救车每班清点15大类56种药品，使用“云智能锁”，未关门系统持续蜂鸣，并推送护士长手机。12.3血液冷链取血箱内置蓝牙温度计，回传间隔30秒，>6℃或<1℃立即短信报警，血液退回率纳入输血科月度KPI。第十三章交接班与文书13.1床边交接使用“SBAR+电子扫码”双轨，交班者手持PDA逐项扫码：腕带、药品、液体、皮肤、导管、出血量，接班者逐一确认，系统生成PDF，禁止口头补录。13.2病历时效入院记录≤24小时，首次病程记录≤8小时，抢救记录≤6小时，术后首次病程≤即时，超时系统自动锁定并上报医务科。13.3护理文书采用“结构化点选+自由文本≤20%”模式，复制粘贴>30%系统标红，护理部每月随机抽查10份，雷同率>5%视为丙级病历。第十四章信息安全与隐私14.1腕带加密腕带二维码含患者唯一识别码，扫码后不显示完整姓名，仅显示“张丽”，防止候诊区泄露。14.2视频监控分娩室、新生儿沐浴间视频保存≥30天，调阅需分管副院长、纪委书记双签字，并记录用途。14.3数据备份电子病历本地双活+异地云备份，RPO≤15秒，RTO≤5分钟，年度演练≥2次。第十五章绩效与奖惩15.1红黄线红线：抱错婴儿、输错血、手术遗留异物、新生儿跌落、院内走失；发生即停职，年度考核不合格。黄线：病历超时、手卫生不合格、急救车封条破损；扣500元/次，季度累计3次转岗。15.2正激励年度“母婴安全之星”前3名，奖励省内学术会议名额+现金3000元，并在职称评聘中加2分。第十六章质量控制与持续改进16.1指标看板产房入口设置55寸液晶看板，实时滚动：今日分娩数、剖宫产率、侧切率、PPH例数、抗生素使用率、患者满意度。16.2PDCA案例2023年Q3“降低会阴侧切率”项目：Plan—分析侧切率18.2%，主因“经验性侧切”；Do—修订侧切指征、开展助产士保护会阴手法培训2轮；Check—侧切率降至13.5%；Act—将培训视频纳入新员工必修课，每季度复训。16.3院级巡查每月最后一个周五上午，由院长带队，医务、护理、院感、后勤、设备、信息六部门联合巡查，发现问题拍照上传“母婴安全巡查”微信群，责任科室48小时内回复整改图，逾期扣月度绩效2分/项。第十七章应急预案（节选）17.1火灾（1）报警：按下手动报警按钮并拨打119，代码“红色999”；（2）疏散：产妇用轮椅或担架，沿黄色“孕产妇专用疏散通道”至外科楼后停车场，护士携带新生儿腕带、病历、急救箱；（3）清点：到达安全区后，使用“云疏散”小程序扫码确认，缺失人员立即反向搜救。17.2信息系统瘫痪启动“纸质备份包”，内含空白医嘱单、体温单、产程图、新生儿记录单，护士用双红笔记录，系统恢复后4小时内补录，双人核对。17.3批量孕产妇伤启动“灾难代码绿色111”，最多可接收30名产妇，后勤10分钟内腾空会议室加床位，设备科调拨10台胎心监护仪，药剂科紧急配送200支硫酸镁、100支缩宫素。第十八章文件管理与更新18.1版本控制制度文件采用“年度+版本号”，如《2