医院保洁人员院感防控管理制度

医院保洁人员院感防控管理制度第一章总则1.1制定依据本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理办法》《医疗废物管理条例》《医院消毒卫生标准》（GB159822012）、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T5122016）及《新型冠状病毒肺炎防控方案（第十版）》为直接上位法，结合本院2022—2023年院感质控数据与保洁外包合同条款，对保洁人员院感防控行为进行刚性约束。1.2适用范围覆盖本院两院区（本部、东院）所有保洁岗位：病房、门急诊、手术室、ICU、新生儿室、血液透析室、检验科、医疗废物暂存点、太平间、外环境等。含外包公司派驻人员、临时顶岗人员、夜间应急支援人员。1.3管理目标年度院感暴发事件归因于环境或保洁因素为零；环境卫生学抽检合格率≥98%；保洁人员职业暴露事件≤0.5例/100人·年；手卫生依从性≥95%；多重耐药菌（MDRO）污染高频接触表面整改时间≤30分钟。第二章组织架构与职责2.1三级网格①医院感染管理委员会：院长任主任，每月听取保洁院感专题汇报，对重大事件一票否决。②感控科：设专职“保洁院感督导岗”2人，每日抽查、每月考核、每季度通报。③总务科—保洁公司—区域领班—一线保洁员：纵向到底，横向到边。2.2职责清单感控科：制定SOP、培训课件、考核题库；对保洁员有当场处罚权（≤500元）及调岗建议权。总务科：合同付款与违约扣款执行；保洁物资一级库管理。保洁公司驻场经理：人员招聘、疫苗接种、健康监测、工伤赔付、劳动纪律第一责任人。区域领班：每日两次巡查并上传“钉钉院感模块”；夜间微信群里30分钟内响应突发血渍溅洒。保洁员：遵守本制度全部条款，接受指纹打卡、随时视频抽检、年度盲测考核。第三章人员准入与退出3.1准入硬杠①18≤年龄≤55周岁；②初中及以上学历；③无化脓性皮肤病、活动性肺结核、病毒性肝炎（含病原携带）；④新冠疫苗全程+加强针；⑤持“健康证+岗前培训合格证”双证；⑥背景调查无盗窃、吸毒记录。3.2体检与免疫入职体检项目：血常规、胸片、乙肝两对半、梅毒+HIV、诺如病毒抗原（流行季节）。年度复检：若胸片提示陈旧性结核，补做TSPOT；HBsAg阳性者调离手术室、ICU、产房。疫苗：流感疫苗每年10月前完成；水痘疫苗、甲肝疫苗自费自愿，医院补贴50%。3.3退出机制出现以下任一情形即时退岗：①故意倒卖医疗废物；②手卫生依从性连续两次考核<80%；③造成MDRO交叉传播经分子流行病学确认；④年度累计违规扣分≥12分。第四章培训与考核4.1三级培训岗前（8学时）：院感基础、标准预防、利器盒封口演示、含氯消毒剂配置。在岗（每月2学时）：上月院感简报、新发制度、情景模拟（血渍溅洒、呕吐物处置）。专项（即时）：新冠/猴痘/埃博拉等突发疫情时2小时内线上直播。4.2培训工具①3D动画：手术室“一拖二”擦地路径；②VR：锐器伤瞬间视角；③电子考卷：题库400题，随机抽20题，80分合格；④实操评分表：含氯消毒片剂量误差±5%内满分。4.3考核与绩效挂钩月考成绩<80分，扣当月绩效10%；连续两次<80分，退回外包公司换人。年度大考成绩>95分，奖励500元/人并颁发“零感染卫士”证书。第五章物资与设备管理5.1清洁工具“七色管理”①红色：卫生间；②黄色：隔离病房；③蓝色：普通病房；④绿色：办公室；⑤白色：治疗室；⑥灰色：电梯厅；⑦黑色：太平间。色标为热转印，耐洗50次不褪色。5.2设备清单全自动洗地机12台（ICU专用带HEPA过滤）、单擦机8台、蒸汽清洁机2台（NICU终末消毒）、静电喷雾器6台（血液科层流病房）。所有设备编号、建卡、二维码，扫码可看保养记录。5.3消毒剂“三定”定品种：含氯消毒片（500mg/片）、75%酒精、3%过氧化氢、季铵盐湿巾。定浓度：普通病区500mg/L，MDRO患者1000mg/L，芽孢污染5000mg/L。定更换：含氯消毒液现配现用，≤24小时；酒精桶开启后≤7天；季铵盐湿巾开启后≤30天。5.4物资领用流程保洁员→领班扫码→总务科仓库即时扣库存→感控科后台同步数据→低于安全库存（3日用量）自动预警短信。第六章日常清洁消毒SOP6.1病房单元“一床一巾一消毒”步骤：①准备：戴双层手套→配置500mg/L含氯液→红色抹布折叠成8面。②顺序：呼叫铃→床栏→床头柜→输液架→床尾→门把手。③时间：每面擦拭≥5秒，一桌一巾，用后投入橘红色水溶性袋。④自检：领班用荧光笔标记10处，夜班保洁员用UV手电筒复查，无荧光残留为合格。6.2高频接触表面清单病房：监护仪按键、氧气流量表、床栏升降按钮、床旁桌抽屉拉手。门急诊：分诊台签字笔、自助挂号机屏幕、电梯按钮、门把手。ICU：输液泵键盘、呼吸机管路集水杯、床旁血气分析仪。要求：普通患者每日2次，MDRO患者每班次1次，终末消毒1次。6.3地面“Z”字拖洗法工具：蓝色拖布+500mg/L含氯液，从病房最里侧向门口倒退“Z”字，每走1米翻转拖布1次。血渍污染：立即用吸附垫覆盖→5000mg/L含氯液作用30分钟→铲入医疗废物袋→拖把专锅煮沸30分钟。6.4卫生间“三刷三冲”刷洗顺序：马桶圈→马桶盖内侧→马桶内壁；每次刷后均用流动水冲净；再用1000mg/L含氯液喷洒内壁，作用10分钟后清水冲净。每周一次拆下马桶盖螺丝，用75%酒精棉签擦拭螺纹处。6.5终末消毒“六步法”①撤：撤下所有布类投入橘红袋；②扫：自上而下吸尘；③洗：用2000mg/L含氯液湿拭所有表面；④喷：过氧化氢喷雾（8ml/m³）；⑤开：紫外线灯照射≥30分钟（无人）；⑥检：ATP生物荧光仪检测RLU≤100。第七章专项环境与流程7.1手术室分三级保洁：术前（层流开启前30分钟）：蒸汽+过氧化氢联合，沉降菌≤5CFU/皿；术中：污染手术立即“小保洁”——含氯液5000mg/L局部擦拭，负压手术间增加一次过氧化氢喷雾；术后：负压手术间自净30分钟后进入，按终末消毒六步法执行。7.2血液透析室两班之间≤30分钟，用季铵盐湿巾擦拭透析机面板、血泵旋钮，作用1分钟。每月拆下透析液快速接头，用3%过氧化氢浸泡30分钟。7.3新生儿室地巾专用，每日高温洗涤90℃30分钟；暖箱外表面用婴儿专用消毒湿巾（0.05%苯扎氯铵）；暖箱内表面每周更换时用过氧化氢消毒纸巾。7.4医疗废物暂存点零库存管理：日产日清，最长贮存≤48小时；冷藏库温度4±2℃，每2小时自动记录；保洁员双袋封口→称重→贴码→扫描上传省医废平台；离开前用1000mg/L含氯液对地面、磅秤、转运车喷洒消毒。第八章职业防护与暴露处置8.1分级防护普通病区：工作服+医用外科口罩+乳胶手套；MDRO及隔离病房：外加隔离衣+护目镜；手术室：按手术分级执行；医疗废物转运：防水围裙+袖套+防护面屏+防刺穿鞋。8.2手卫生“五大时刻”①接触患者前；②清洁/无菌操作前；③接触患者后；④接触患者周围后；⑤接触血液体液后。使用速干手消毒剂≥3ml，揉搓≥20秒，六步手法错误率≤5%。8.3锐器伤“零延迟”流程①立即脱手套→近心端向远心端挤压→流动水冲洗5分钟→75%酒精/碘伏消毒；②10分钟内电话报告感控科（内线6666）；③30分钟内到急诊科采血（快速HBV、HCV、HIV抗原抗体）；④感控科2小时内完成暴露源追踪；⑤72小时内根据风险给予乙肝免疫球蛋白、抗病毒阻断；⑥随访1年，第1、3、6、12个月复查；所有费用由医院先行垫付，再按责任划分向外包公司追偿。8.4疫苗接种后抗体监测乙肝疫苗全程接种后1个月，HBsAb<100mIU/ml者补打1剂；仍<100mIU/ml者更换岗位至非手术区域。第九章监测、反馈与持续改进9.1环境微生物监测重点部门每月一次，普通科室每季度一次；采样方法：5cm×5cm规格板，蘸取生理盐水棉签往返涂抹5次，投入10ml中和剂，48小时内送检。合格标准：Ⅰ类环境≤5CFU/cm²，Ⅲ类环境≤10CFU/cm²。9.2ATP生物荧光监测手术室、ICU、新生儿室每日随机抽10间，RLU≤100为合格；100<RLU≤300现场整改再测；RLU>300立即停台，启动回溯调查。9.3大数据可视化感控科建立“保洁云图”：横轴—时间，纵轴—科室，颜色—合格率；点击任意圆点可跳转至当日监控截图、消毒记录、考核成绩。每月自动生成PPT，向院长办公会汇报。9.4PDCA案例（2023年3月）问题：ICU高频接触表面合格率仅87%。原因：夜班保洁员对监护仪旋钮背面未擦拭。对策：①更新SOP配图，用红色箭头标注背面；②领班用荧光笔标记背面，夜班漏擦罚款50元/次；③每周三夜班后增加一次UV手电复查。效果：4月合格率升至98%，MDRO感染例数下降30%。第十章应急预案10.1血液/呕吐物/排泄物大量溅洒①封锁现场≥1米；②穿C级防护服；③用吸附颗粒覆盖≥5分钟；④铲入双层医疗废物袋；⑤5000mg/L含氯液作用30分钟；⑥清水擦净；⑦紫外线灯照射30分钟；⑧填写《突发事件记录表》，30分钟内上报。10.2疑似或确诊空气传播疾病（麻疹、水痘、结核）立即关闭层流/空调→负压手术间或单间隔离→用过氧化氢喷雾（8ml/m³）→密闭120分钟→开启通风→再次物表消毒→保洁员撤离后沐浴更衣，沐浴时间≥15分钟。10.3医疗废物泄漏一级泄漏（＜5kg）：现场人员30分钟内完成清理；二级泄漏（5—30kg）：启动科室级预案，感控科、总务科到场；三级泄漏（＞30kg或损伤性废物）：启动院级预案，封锁电梯通道，市生态环境局2小时内到场。10.4职业暴露群体性事件同一班组24小时内≥3例锐器伤或≥5例黏膜暴露，立即停岗，封存所有锐器盒，启动第三方调查，48小时内向市卫健委书面报告。第十一章监督、考核与奖惩11.1考核维度①知识（30%）：月考、季考、年考；②技能（30%）：实操+荧光标记；③行为（20%）：手卫生依从性+视频AI抓拍；④结果（20%）：环境采样合格率+患者投诉。11.2评分细则未更换抹布继续擦拭，一次扣3分；含氯浓度误差>10%，一次扣2分；医疗废物称重误差>0.2kg，一次扣1分；年度累计扣分与绩效、合同续签挂钩。11.3奖励“零感染卫士”前3名，奖励1000元+省内学术会议参观名额；发现重大隐患避免院感暴发，经院办公会批准一次性奖励3000元。11.4惩罚同一人员年度累计扣分≥6分，强制离岗再培训3天；≥12分，退回外包公司并列入医院黑名单，2年内不得再入院从事保洁工作。第十二章文件、记录与追溯12.1记录清单《保洁员健康监护卡》《培训签到及成绩表》《消毒剂配置与浓度监测表》《环境微生物监测报告》《医疗废物称重交接单》《职业暴露登记表》《荧光标记自检单》《紫外线灯使用累计时间记录》。12.2保存年限电子记录永久保存，纸质记录≥3年；职业暴露记录保存至暴露后30年，方便工伤认定。12.3