危重孕产妇评审制度

危重孕产妇评审制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规，参照行业质量管理体系标准及集团母公司关于医疗安全与风险管理的规定制定。为规范危重孕产妇的识别、救治与管理流程，降低孕产妇死亡风险，提升医疗服务质量与应急处置能力，结合企业内部医疗服务特性，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖危重孕产妇的筛查、转诊、救治、会诊、随访等全流程管理场景，以及相关医疗质量监控、风险防控与持续改进工作。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“危重孕产妇专项管理”指医疗机构针对孕产妇突发重大并发症或潜在生命危险，建立的多学科协作、快速响应、规范救治与全程跟踪的管理体系。（二）“专项风险”指危重孕产妇救治过程中可能导致的医疗事故、母婴损伤、感染扩散或资源调配失效等风险事件。（三）“合规操作”指医务人员在诊疗活动中严格遵守诊疗规范、操作规程及法律法规，确保医疗行为的合法性、安全性及有效性。第四条危重孕产妇专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：覆盖所有孕产妇诊疗环节，确保高危人群的早期识别与分级管理。（二）责任到人：明确各级组织与岗位的职责边界，建立闭环式责任追溯机制。（三）风险导向：以风险管控为核心，通过动态预警与分级应对提升救治效率。（四）持续改进：通过定期评估与流程优化，不断完善危重孕产妇管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本制度的第一责任人，对危重孕产妇专项管理工作的全面领导与监督负责；分管医疗业务的领导为直接责任人，统筹日常管理与应急指挥。第六条设立危重孕产妇专项管理领导小组，成员由医务部、护理部、质控部、院感科、后勤保障等部门负责人组成，履行以下职能：（一）统筹制定与修订专项管理制度，协调跨部门协作机制；（二）决策重大风险事件的处置方案与资源调配；（三）监督年度管理目标的完成情况，开展专项考核。第七条明确各部门职责分工：（一）医务部为牵头部门，负责：制度体系建设、风险排查、技术培训、会诊组织、数据统计分析；（二）护理部负责：护理质量监控、危重患者分级护理制度落实、应急演练实施；（三）质控部负责：诊疗规范执行监督、不良事件上报与分析、第三方评审协调；（四）院感科负责：感染防控措施落实、消毒隔离制度执行；（五）业务部门/下属单位：负责本单位的危重孕产妇识别、初步处置与转诊协调。第八条基层执行岗位需履行以下合规操作责任：（一）岗位合规承诺：新入职员工需签署专项管理合规承诺书，明确违规后果；（二）风险主动上报：发现高危孕产妇或操作风险时，须在规定时限内逐级上报；（三）规范操作记录：完整记录高危因素评估、应急处置措施及转诊过程。第三章专项管理重点内容与要求第九条高危因素筛查标准：医疗机构须建立孕产妇高危因素评估量表，包括妊娠并发症（如妊娠期高血压、糖尿病）、凝血功能障碍、严重感染、年龄（<18岁或>35岁）等6类核心指标，筛查率须达到100%。第十条危重孕产妇分级管理：（一）特级：危及母婴生命的即时风险（如HELLP综合征、主动脉夹层），需立即启动院前急救与绿色通道；（二）一级：可能发展为危重的风险（如重度子痫前期），需7日内复查；（三）二级：潜在风险（如低蛋白血症），需定期监测。第十一条救治流程规范：（一）急诊接诊后2小时内完成初步评估，必要时启动多学科会诊；（二）转诊需符合分级标准，由医务部统一协调，确保转运途中监护到位；（三）术后孕产妇需由专科医生负责随访，随访率须达90%以上。第十二条医疗文书管理：（一）高危因素记录须包含实验室数据、影像学报告、用药说明等关键信息；（二）抢救记录需实时更新，抢救结束后4小时内完成补记；（三）电子病历需设置高危预警标签，自动触发重点关注流程。第十三条禁止性行为：（一）严禁对高危孕产妇进行非必要检查或延迟转诊；（二）禁止因费用原因拒绝实施抢救措施；（三）不得伪造或篡改孕产妇病情记录。第十四条感染防控要求：（一）产房、手术室等区域需严格执行手卫生、消毒隔离制度；（二）新生儿与孕产妇接触前需进行快速筛查；（三）疑似感染病例须立即启动隔离预案。第十五条应急资源保障：（一）重点科室需配备心肺复苏设备、除颤仪、新生儿复苏箱等物资，确保3分钟内取用；（二）血液库存需满足24小时应急需求，定期调拨；（三）紧急调配机制：医务部可协调跨科室人员支援。第十六条第三方协作：（一）与上级医院建立双向转诊协议，明确会诊流程；（二）定期邀请专家开展远程病例讨论；（三）参与区域危重孕产妇救治联盟，共享资源。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：医务部每半年组织评估制度适用性，根据《医疗质量管理办法》修订内容、新增诊疗技术后30日内完成制度修订，并组织全员培训。第十八条风险识别预警机制：（一）质控部每月汇总高危孕产妇数据，对异常趋势发布预警通知；（二）建立“红黄蓝”预警体系，红色预警需启动24小时值班制度；（三）预警信息通过短信、APP推送至责任医生。第十九条合规审查机制：（一）医务部在以下节点开展审查：1.孕产妇转诊前（核对高危因素记录）；2.重大手术前（多学科讨论记录）；3.不良事件上报后（调查流程合规性）；（二）未经审查的业务操作须暂停执行，审查通过后方可实施。第二十条风险应对机制：（一）一般风险（如记录不完整）：由科室负责人限期整改；（二）重大风险（如抢救成功率未达标）：启动“双盲”调查，由领导小组认定责任；（三）应急流程：值班医生立即启动预案，2小时内上报医务部，特殊病例直接上报领导小组。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：1.违规转诊导致母婴损伤：对科室罚款5万元，责任人取消年度评优资格；2.拒绝抢救被投诉：科室承担30%赔偿，责任人行政记过；（二）处罚程序：医务部立案调查后，提交纪律委员会审批。第二十二条评估改进机制：（一）每季度召开专项管理评审会，内容包含：1.目标完成率（如高危筛查率、转诊及时性）；2.问题分析（如流程堵点、资源短板）；3.改进措施：需制定整改计划，6个月内提交成效报告；（二）引入外部评审机构，每年开展一次第三方评估。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）领导小组须每月召开例会，议定应急资源调配方案；（二）医务部设立专项管理办公室，配备专职联络员，负责信息汇总。第二十四条考核激励机制：（一）考核指标：高危孕产妇救治成功率、转诊投诉率、培训覆盖率；（二）正向激励：连续3季度达标科室可申请专项经费；（三）年度评优时，专项合规情况占权重20%。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年组织合规履职培训，考核不合格者需补训；（二）基层培训：每年开展模拟演练，考核成绩与绩效挂钩；（三）通过内部刊物发布典型案例，强化合规意识。第二十六条信息化支撑：（一）开发危重孕产妇管理模块，实现数据自动采集与趋势分析；（二）设置电子围栏，自动预警异常指标（如血压波动超过阈值）；（三）建立知识库，动态更新诊疗指南与操作标准。第二十七条文化建设：（一）编制《危重孕产妇管理手册》，配发全院科室；（二）设立“合规之星”评选，表彰优秀案例；（三）在医师节等节点开展主题宣导，强化人文关怀理念。第二十八条报告制度：（一）风险事件上报：须在2小时内提交简要报告，48小时内提交详细调查表；（二）年度管理情况报告需包含：1.存在问题清单（按科室分类）；2.改进措施落实情况；3.下阶段工作计划。第六章附则第二十九条本