骨科医院“三重一大”决策制度实施办法

骨科医院“三重一大”决策制度实施办法第一章总则1.1制度定位“三重一大”决策制度是骨科医院党委领导下的最高决策程序，凡涉及医院发展方向、职工切身利益、国有资产安全和行业声誉的事项，必须纳入本制度管理。制度以《关于加强公立医院党的建设工作的意见》《医疗机构管理条例》《“三重一大”决策制度实施办法（试行）》为直接上位依据，结合骨科专科特点、手术高值耗材占比高、技术创新迭代快、医保支付改革深等现实情境，形成“党委统一领导、院长依法依规、专家技术把关、职工民主参与、纪检全程监督”的闭环治理模型。1.2适用主体本制度适用于医院党委、行政领导班子、学术委员会、设备委员会、耗材委员会、医保管理委员会、绩效管理委员会、各临床中心及职能部门。工会、团委、民主党派基层组织、职工代表、患者代表依法享有知情、参与、监督权。1.3决策原则（1）患者获益最大化：任何决策须以提升医疗质量、保障患者安全为首要价值。（2）科学循证：临床技术、设备准入、药品耗材遴选必须依据循证医学证据、卫生技术评估（HTA）与真实世界数据（RWD）。（3）风险可控：建立“医疗技术风险分级”“财务风险预警”“廉洁风险地图”三维矩阵，未通过风险评估的事项不得进入表决。（4）民主集中：会前充分酝酿、会中充分讨论、会后坚决执行，个人对集体负责，集体对制度负责。（5）可追溯：全过程留痕、全节点可溯、全责任到人，电子档案保存期限≥15年。第二章事项范围与标准2.1重大决策事项（1）医院章程、五年发展规划、专科建设方案、年度财务预算及调整方案。（2）国家骨科医学中心、省级区域医疗中心申报与建设方案。（3）医院改制、重组、合资合作、设立分院区、互联网医院、医联体核心条款。（4）年度公开招聘总量、编制使用计划、高层次人才引进专项。（5）重大科技基础设施（生物样本库、3D打印中心、数字骨科实验室）立项。（6）国际医疗部、特需医疗部、VIP病房设置及收费标准。（7）职工薪酬总量调控方案、年金方案、股权激励或虚拟股权试点。2.2重要人事任免（1）副科级及以上干部、护士长、首席专家、学科主任、中心主任、PI（首席研究员）的任免、交流、辞职。（2）国家级、省级重点学（专）科带头人、博士生导师、博士后合作导师遴选。（3）医院学术委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医疗器械临床使用管理委员会、耗材管理委员会、医保管理委员会等核心委员的聘任与调整。（4）医院控股、参股企业董事、监事、高管推荐人选。2.3重大项目安排（1）单项或同批总额≥500万元的基建、装修、信息化、信息化安全等级保护项目。（2）单台≥200万元或同批≥500万元的医疗设备、手术机器人、导航、术中影像、三维C形臂、骨科3D打印系统。（3）高值耗材（骨科植入物）年度协议供应商招标，涉及脊柱、关节、创伤、运动医学四大亚专科，年采购额≥3000万元。（4）国家级、省部级科研项目配套经费≥100万元。（5）国际合作项目，境外机构投入资金或设备折合≥50万美元。2.4大额资金使用（1）年度预算外追加资金≥100万元。（2）单笔或同一事项累计支出≥50万元的捐赠、赞助、资助。（3）银行授信、贷款、保理、应收账款证券化、融资租赁、保理池等融资方案，任一时点余额≥1000万元。（4）对外投资、股权投资、基金认购，单笔≥100万元。（5）预算内但超授权支付：基建超概算≥10%、设备超中标价≥5%、信息化变更签证≥10万元。第三章决策权限清单3.1党委会对2.1—2.4全部事项拥有决策权或前置研究讨论权；对政治方向、意识形态、党风廉政、干部选拔任用具有决定权。3.2院长办公会在党委会议定框架内，对2.1（4）（6）、2.3（1）（2）（3）（4）、2.4（1）（5）进行审议，对2.2（1）科级干部任免具有提名权。3.3学术委员会对新技术、新项目、新设备、新耗材进行技术准入评估，出具独立意见，拥有一票否决权。3.4设备委员会对2.3（2）设备类项目进行参数论证、配置论证、经济效益测算，形成论证报告。3.5耗材管理委员会对2.3（3）高值耗材进行循证评价、卫生经济学评价、供应商合规性审查，出具准入目录。3.6绩效管理委员会对涉及职工薪酬总量、绩效考核分配方案进行建模测算，确保不与医保支付政策冲突。3.7职工代表大会对2.1（4）（7）、2.4（1）涉及职工切身利益事项行使审议建议权，对不满意方案可要求复议。第四章决策程序4.1议题提出（1）临床科室、职能部门、职工代表、患者委员会均可提出书面议题，填写《“三重一大”议题申请表》，附可行性研究报告、风险分析表、合规性自查表、廉洁风险地图。（2）归口管理科室在5个工作日内完成初审，必要时委托第三方机构开展HTA、环境影响评价、法律尽职调查。4.2预沟通与酝酿（1）党委书记、院长、纪委书记、分管院领导、提出科室负责人进行“小范围”酝酿，形成初步共识。（2）涉及高值耗材、设备、基建项目，必须组织临床、采购、财务、审计、纪检、法务、职工代表、患者代表“八方圆桌”沟通，现场签字确认《预沟通纪要》。4.3风险评估（1）医疗技术风险：依据《医疗技术临床应用管理办法》进行分级，Ⅲ类技术须报省卫健委备案。（2）财务风险：总会计师牵头建立“现金流压力测试模型”，模拟医保回款延迟30天、60天、90天情景。（3）廉洁风险：纪委办公室绘制“供应商—代理—临床—职能”利益链图谱，对近3年商业贿赂行政处罚记录进行大数据筛查。4.4专家论证（1）设备类：抽取≥7名院外专家（含国家骨科质控中心、工信部机器人专家组）盲审参数，专家与供应商实行“双盲”隔离。（2）耗材类：随机抽取≥5名临床专家、2名卫生经济学专家、2名患者代表，采用多属性决策（TOPSIS）法评分。（3）基建类：组织建筑、结构、医疗工艺、感染控制、BIM、造价、审计七领域专家开展“背对背”论证，形成《专家论证合订本》。4.5合法性审查（1）审计处对项目概算、资金来源、支付节点、违约责任进行审计预审。（2）法务处对合同模板、知识产权归属、数据跨境传输、反垄断、出口管制条款进行合规审查，出具《法律意见书》。（3）医保办公室对高值耗材进行医保支付标准比对，预判DRG/DIP支付盈亏。4.6会议召集（1）党委会、院长办公会由党委书记、院长分别召集，会议通知提前3个工作日送达，材料提前2个工作日加密上传至“三重一大”电子系统。（2）参会人员因故缺席须书面委托独立意见，受托人不得再次委托；缺席率≥30%时，该议题自动顺延。4.7讨论与表决（1）主持人按“科室陈述—职能部门补充—专家质询—分管领导说明—自由讨论—总结陈述”六段式推进。（2）表决方式：重大决策事项采用记名投票，重要人事任免采用无记名投票，重大项目与大额资金使用可采用举手表决。（3）通过标准：党委会、院长办公会均需≥2/3应到会成员同意方可通过；涉及学术委员会、耗材委员会专业把关事项，需≥1/2委员同意且否决票≤1/3。4.8纪要与公开（1）会议纪要48小时内形成，包含决策依据、反对意见、风险缓释措施、责任分工、完成时限。（2）除涉密内容外，纪要摘要通过OA、院内APP、门诊大厅电子屏向社会公开，公示期≥5个工作日。4.9执行与督办（1）院长办公室建立“决策事项台账”，实行“绿、黄、红”三色预警；逾期未完成亮黄牌，连续两次亮红牌启动问责。（2）纪委办公室对决策执行开展“嵌入式”监督，随机抽取10%项目进行专项审计。4.10评估与调整（1）项目完成后6个月内，归口科室提交《绩效自评报告》，包含医疗质量指标、财务指标、患者满意度、职工满意度、廉洁指标。（2）医院委托第三方开展后评价，评价结果与科室绩效、干部考核、预算安排直接挂钩。（3）因政策变化、市场环境突变需调整决策的，按原程序重新上会，不得“以文件落实文件”。第五章配套机制5.1信息化支撑（1）开发“三重一大”智慧决策平台，集成议题申报、专家抽取、风险模型、电子投票、档案管理、预警督办六大模块。（2）引入区块链技术，对招标文件、专家抽取、投票结果、合同文本进行哈希存证，防篡改。（3）建立数据驾驶舱，实时显示项目执行进度、预算执行率、质量指标、风险等级。5.2人才保障（1）医院设立“循证医学与卫生技术评估”博士后工作站，每年培养3—5名HTA专职人员。（2）与高校共建“医疗装备可靠性联合实验室”，为设备论证提供可靠性、可用性、可维护性（RAM）数据。（3）建立“廉洁风险师”制度，由纪委、审计、财务、法务、临床专家组成，每季度更新风险地图。5.3财务保障（1）设立“重大决策专项审计基金”，每年按业务支出0.3%提取，用于支付第三方评估、审计、后评价费用。（2）建立“预算预备费+机动资金”双池，预算预备费按年度预算2%设置，机动资金按月度现金流5%设置，用于应对突发需求。5.4患者与社会参与（1）成立“患者与公众参与委员会”，成员含康复患者、家属、媒体、律师、医保监管人员，对涉及收费、特需服务、新技术立项拥有听证权。（2）建立“患者观察员”制度，随机抽取住院患者家属列席设备、耗材论证会，现场提问并签字确认会议纪要。第六章监督与问责6.1党内监督（1）党委书记每半年向市卫健委党组专题汇报“三重一大”执行情况。（2）纪委对违反程序、擅自变更、未批先建、未招先采问题，直报市纪委监委驻卫健委纪检监察组。6.2行政监督（1）总会计师对大额资金流向实行“双钥匙”管理，任何支付须由财务处长、总会计师、审计处长三人电子签章。（2）医保局飞行检查、卫健委质控检查将“三重一大”决策程序纳入必查项，发现程序违规即暂停医保支付。6.3审计监督（1）建立“1+N”审计模式，即1个决策项目配套N个专项审计：预算审计、绩效审计、信息系统审计、合同审计、廉洁审计。（2）对审计发现的重大问题，实行“双移交”：既移交医院纪委，也移交市审计局医卫审计处。6.4社会监督（1）医院官网开设“三重一大”曝光台，对逾期项目、违规供应商、问责人员进行实名曝光。（2）建立“媒体观察团”，每年邀请中央、省、市媒体对重大项目进行回访，报道执行效果。6.5问责情形（1）擅自决策：未按程序集体决策，造成损失≥10万元，给予直接责任人记过以上处分；损失≥100万元，免职并追究刑事责任。（2）虚假论证：伪造专家签字、篡改参数、隐匿风险，一律先停职后调查，纳入行业黑名单。（3）执行不力：无正当理由延期≥6个月，扣减科室次年预算10%，科主任年度考核不得评优。（4）泄露标底：向供应商泄露预算、参数、专家名单，一律解除劳动合同，5年内禁止在本市医疗系统从业。第七章附表与模板（以下均为医院内部标准模板，可直接调用）表1：《“三重一大”议题申请表》表2：《廉洁风险地图（高值耗材版）》表3：《卫生技术评估评分表（TOPSIS法）》表4：《专家论证意见表（