医院卫生管理规章制度

PAGE医院卫生管理规章制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，确保医疗环境的清洁、安全与卫生，预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他工作人员的健康，特制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门、外包服务人员等。（三）依据本规章制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等，以及医疗卫生行业标准，如《医院消毒卫生标准》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等制定。二、环境卫生管理（一）医院环境分区及清洁消毒要求1.诊疗区域病房：每日进行湿式清扫，床头柜、床单元等表面每日擦拭消毒。定期更换床单、被套、枕套等床上用品，被血液、体液污染时应及时更换。门诊科室：候诊区、诊室、检查室等区域每日定时清洁，地面、桌面、检查设备等表面保持清洁，每日至少消毒一次。手术室：严格按照无菌技术操作规程进行手术，手术间在每台手术结束后及时进行清洁消毒，包括地面、手术台、器械台等。每周对手术室进行彻底的清洁消毒，定期进行空气消毒。重症监护病房（ICU）：实行封闭式管理，严格执行手卫生制度。每日对病房进行清洁消毒，设备表面每日擦拭消毒，地面湿式清扫至少2次/日。定期进行空气消毒，保持空气清新。2.公共区域走廊：包括病房走廊、门诊走廊等，每日定时清扫，保持地面清洁、无杂物。扶手、墙面等表面每周擦拭消毒一次。电梯：轿厢及按钮每日擦拭消毒，通风系统定期清洁维护。卫生间：每日定时清扫，便器、洗手池等设施每日消毒。保持卫生间空气流通，无异味。食堂：严格遵守食品卫生相关规定，保持食堂环境清洁。餐桌椅每日擦拭消毒，餐具严格按照消毒流程进行清洗消毒。厨房设备定期清洁，食品加工区域保持卫生。图书馆：定期清洁书架、桌椅等，保持室内整洁。读者使用的设备及物品，在使用后及时进行清洁消毒。3.污物处理区域医疗废物暂存处：有明显的警示标识，严格按照医疗废物管理相关规定进行分类收集、暂存。定期对暂存处进行清洁消毒，防止污染扩散。医疗废物及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理，做好交接记录。污水处理站：按照污水处理操作规程运行，确保污水达标排放。定期对污水处理设备进行维护保养，对污水处理站周边环境进行清洁消毒。（二）清洁消毒方法及频率1.清洁方法采用湿式清扫，避免扬尘。使用适宜的清洁工具，如拖把、抹布等，定期清洗更换，保持清洁工具的清洁卫生。对于污染较重的区域，先进行去污处理，再进行消毒。2.消毒方法根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法，如物理消毒法（紫外线消毒、热力消毒等）和化学消毒法（含氯消毒剂、醇类消毒剂等）。严格按照消毒剂的使用浓度、作用时间和使用方法进行操作，确保消毒效果。3.消毒频率一般诊疗区域每日至少消毒一次，重点科室（手术室、ICU等）及污染区域增加消毒频率。空气消毒根据不同情况采用自然通风、机械通风或紫外线照射等方法，定期进行。医疗器械、物品等按照规定进行定期消毒或灭菌。（三）环境卫生监测1.监测部门：医院感染管理部门负责组织开展环境卫生监测工作。2.监测项目：包括空气、物体表面、医务人员手等的微生物指标监测。3.监测频率：定期对重点科室和区域进行监测，每月至少一次；对一般科室每季度进行一次监测。遇有医院感染暴发等特殊情况时，增加监测频率。4.结果分析与反馈：医院感染管理部门对监测结果进行及时分析，如发现超标情况，应立即查找原因，采取针对性措施进行整改，并将结果反馈给相关科室，督促其落实改进措施。三、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.分类标准：根据《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物（如人体组织、器官等）、损伤性废物（如针头、刀片等）、药物性废物（如过期、淘汰、变质药品等）和化学性废物（如化学试剂、消毒剂等）。2.收集要求：各科室应配备专用的医疗废物收集容器，并有明显的警示标识。医疗废物应在产生地点及时分类收集，不得混放。严禁将医疗废物与生活垃圾混放。（二）医疗废物暂存与交接1.暂存设施：医院应设置专门的医疗废物暂存处，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。暂存处应保持清洁，定期消毒。2.暂存时间：医疗废物暂存时间不得超过2天，及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。3.交接记录：建立医疗废物交接登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置单位等信息。交接双方签字确认，确保医疗废物去向可追溯。（三）医疗废物处置1.处置单位选择：选择具有相应资质的医疗废物处置单位，签订委托处置合同，明确双方的权利和义务。2.处置要求：医疗废物处置单位应按照国家有关规定和标准，采用符合环保要求的处置方法，确保医疗废物得到安全、有效的处置。（四）医疗废物管理监督1.监督部门：医院感染管理部门负责对医疗废物管理工作进行监督检查。2.监督内容：包括医疗废物分类收集、暂存、交接、处置等环节的执行情况，以及相关工作人员的培训和防护措施落实情况等。3.违规处理：对违反医疗废物管理规定的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，情节严重的依法追究责任。四、污水处理管理（一）污水处理设施运行1.设施维护：医院应配备完善的污水处理设施，并定期进行维护保养，确保设施正常运行。污水处理设施操作人员应经过专业培训，熟悉操作规程。2.运行记录：建立污水处理设施运行记录台账，详细记录每日污水处理量、水质监测指标、加药情况等信息。3.水质监测：定期对污水处理后的水质进行监测，监测项目包括化学需氧量（COD）、生化需氧量（BOD）、氨氮、总磷、粪大肠菌群等。监测结果应符合国家规定的排放标准。（二）污水处理消毒1.消毒方法：采用合适的消毒方法对污水进行消毒处理，如氯消毒、紫外线消毒等。2.消毒剂量：严格按照消毒剂量要求进行操作，确保消毒效果。定期对消毒设备进行检查维护，保证消毒设备正常运行。（三）污水处理安全管理1.安全防护：污水处理工作人员应做好个人安全防护措施，配备必要的防护用品，如工作服、口罩、手套等。2.危险化学品管理：污水处理过程中使用的化学药剂，如消毒剂、絮凝剂等，应按照危险化学品管理规定进行储存、使用和处置，防止发生泄漏、中毒等事故。五、人员卫生管理（一）医务人员手卫生1.洗手与卫生手消毒指征：医务人员在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后等情况下，应严格按照洗手或卫生手消毒规范进行操作。2.洗手方法：采用流动水洗手，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都得到清洁。3.卫生手消毒方法：使用速干手消毒剂揉搓双手，直至手部干燥。4.手卫生设施配备：医院各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等。定期检查维护手卫生设施，确保其正常使用。（二）医务人员防护用品使用1.防护用品种类：根据不同的工作场景和风险程度，医务人员应正确使用相应的防护用品，如工作服、帽子、口罩、手套、护目镜、防护服等。2.使用指征：在接触传染病患者、进行侵入性操作、处理污染物品等情况下，应佩戴合适的防护用品。3.穿戴与脱卸规范：医务人员应严格按照防护用品的穿戴与脱卸规范进行操作，避免交叉感染。穿戴防护用品前应检查其完整性，脱卸时应注意顺序，避免污染。（三）医院工作人员健康管理1.健康体检：医院工作人员应定期进行健康体检，新入职人员必须进行岗前健康体检。体检项目应包括传染病筛查、职业健康检查等。2.健康档案：建立医院工作人员健康档案，记录工作人员的健康状况、体检结果等信息。对患有传染性疾病或其他不适宜从事医疗卫生工作的人员，应及时调整工作岗位。3.预防接种：根据医院工作需要和相关规定，为工作人员提供必要的预防接种，如乙肝疫苗接种等，以降低职业暴露风险。六、消毒灭菌管理（一）消毒灭菌原则1.合理选择消毒灭菌方法：根据消毒对象的性质、污染程度、消毒灭菌要求等因素，合理选择消毒灭菌方法和消毒剂。2.严格执行消毒灭菌操作规程：消毒灭菌操作人员应经过专业培训，熟悉消毒灭菌方法和操作规程，确保消毒灭菌效果。（二）医疗器械消毒灭菌1.分类管理：根据医疗器械的危险性，将其分为高度危险性物品（如手术器械、穿刺针等）、中度危险性物品（如胃肠道内镜、喉镜等）和低度危险性物品（如听诊器、血压计等）。2.消毒灭菌方法：高度危险性物品应采用灭菌方法处理；中度危险性物品可采用高水平消毒或中水平消毒；低度危险性物品可采用低水平消毒或清洁处理。3.监测与记录：定期对消毒灭菌后的医疗器械进行生物学监测，确保消毒灭菌效果符合要求。同时，做好消毒灭菌记录，包括消毒灭菌日期、方法、操作人员等信息。（三）物品消毒灭菌1.被服类：定期更换被服，污染的被服应及时清洗消毒。清洗消毒应符合相关卫生标准，可采用热力消毒或化学消毒方法。2.诊疗用品：如体温计、压舌板等，应一人一用一消毒或灭菌。可根据物品性质选择合适的消毒灭菌方法，如浸泡消毒、压力蒸汽灭菌等。3.环境物品：对医院环境中的各种物品，如家具、设备表面等，应按照规定进行定期消毒，保持清洁卫生。七、感染防控管理（一）医院感染监测1.监测方法：采用前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测等方法，对医院感染病例进行监测。2.监测指标：包括医院感染发病率、感染部位构成比、病原体种类等。3.监测数据分析：定期对监测数据进行分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，采取针对性措施进行防控。（二）医院感染暴发处置1.报告制度：当发现医院感染暴发时，科室负责人应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应在规定时间内向上级卫生行政部门报告。2.调查与控制措施：医院感染管理部门组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，查找感染源、传播途径，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒、调整抗菌药物使用等，防止感染进一步扩散。3.总结与改进：对医院感染暴发事件进行总结分析，提出改进措施，完善医院感染防控管理制度和流程，防止类似事件再次发生。（三）抗菌药物合理使用管理1.抗菌药物分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。严格按照分级管理原则使用抗菌药物。2.使用原则：医务人员应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物。避免盲目使用、过度使用抗菌药物。3.监测与干预：定期对医院抗菌药物使用情况进行监测，包括使用强度、使用率、使用合理性等指标。对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预，如开展抗菌药物合理使用培训、进行处方点评等。八、监督与考核（一）监督检查1.监督部门：医院成立卫生管理监督小组，成员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、后勤管理部门等相关人员。负责对医院卫生管理规章制度的执行情况进行定期监督检查。2.检查内容：包括环境卫生、医疗废物管理、污水处理、人员卫生、消毒灭菌、感染防控等方面的工作。3.检查方式：采用日常检查、定期检查、专项检查等方式，对各科室、部门的卫生管理工作进行全面检查。（二）考核评价1.考核指标：制定卫生管理考核评价指标体系，包括环境卫生质量、医疗废物管理规范执行情况、污水处理达标率、人员卫生依从性、消毒灭菌效