医疗卫生现场审查制度

PAGE医疗卫生现场审查制度一、总则（一）目的为加强医疗卫生机构管理，规范医疗卫生服务行为，确保医疗质量与安全，保障人民群众健康权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本医疗卫生现场审查制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。（三）审查原则1.依法依规原则：严格依据国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策进行审查。2.客观公正原则：审查过程应客观、公正，确保审查结果真实、准确。3.风险导向原则：聚焦医疗卫生服务中的关键环节和风险点，有针对性地进行审查。4.持续改进原则：通过审查发现问题，提出改进建议，促进医疗卫生机构持续提升服务质量。二、审查主体与职责（一）审查主体卫生健康行政部门负责组织实施医疗卫生现场审查工作。根据需要，可以委托专业机构或组织专家参与审查。（二）卫生健康行政部门职责1.制定医疗卫生现场审查计划、方案和标准。2.组织开展现场审查工作，对审查人员进行培训和管理。3.汇总、分析审查结果，向被审查机构反馈审查意见，提出整改要求。4.对整改情况进行跟踪复查，依法依规对存在问题的机构进行处理。（三）专业机构职责1.按照卫生健康行政部门的委托，依据审查标准开展现场审查工作。2.如实记录审查情况，形成审查报告，提交给卫生健康行政部门。3.协助卫生健康行政部门对审查结果进行分析和评估。（四）审查人员职责1.熟悉医疗卫生法律法规、行业标准和审查程序。2.严格按照审查标准进行现场审查，认真记录审查情况。3.客观公正地撰写审查报告，对发现的问题提出合理的整改建议。4.保守审查过程中涉及的被审查机构商业秘密和个人隐私。三、审查内容与标准（一）机构资质与人员管理1.机构资质具备合法有效的医疗机构执业许可证，登记事项与实际情况相符。按照规定进行医疗机构校验，无逾期未校验或校验不合格仍执业的情况。2.人员资质各类医疗卫生技术人员具备相应的执业资格证书，并在注册地点执业。医护人员配备符合规定比例，满足临床工作需要。人员岗位设置合理，职责明确，有相应的人员资质审核和培训考核记录。（二）医疗质量管理1.质量管理组织建立健全医疗质量管理组织，明确各部门和人员的质量管理职责。定期召开医疗质量会议，分析、研究和解决医疗质量问题。2.医疗安全管理建立医疗安全管理制度，落实医疗风险防范措施，如医疗风险评估、医患沟通、不良事件报告与处理等。加强医疗安全核心制度执行情况的监督检查，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等。3.医疗技术管理按照规定开展医疗技术项目，有医疗技术临床应用管理档案。对新技术、新项目的开展进行充分论证和审批，确保医疗技术安全有效。4.病历书写与管理病历书写符合规范要求，内容完整、准确、及时。加强病历质量控制，定期进行病历质量检查和分析，有相应的整改措施。（三）护理管理1.护理组织管理建立健全护理管理组织，明确护理管理职责，有护理工作制度和流程。合理配备护理人员，护理人员数量与床位、工作量相适应。2.护理质量管理制订护理质量考核标准，定期进行护理质量检查和评估，对存在的问题及时整改。加强护理安全管理，落实护理风险防范措施，如护理差错事故防范、患者跌倒坠床防范等。3.护理人员培训与发展制定护理人员培训计划，定期组织业务培训和考核，提高护理人员业务水平。为护理人员提供职业发展机会，鼓励护理人员参加学术交流和科研活动。（四）医院感染管理1.组织管理建立医院感染管理组织，明确各部门和人员的医院感染管理职责。制定医院感染管理工作计划和制度，定期开展医院感染管理工作检查和评估。2.预防与控制措施落实医院感染预防与控制的各项措施，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。加强重点部门和重点环节的医院感染管理，如手术室、重症监护室、产房等。3.监测与报告开展医院感染监测工作，及时发现医院感染病例，准确报告医院感染暴发事件。对医院感染监测数据进行分析和利用，为医院感染防控措施的调整提供依据。（五）药事管理1.药品管理组织建立药事管理组织，负责药品管理、药学服务和药事质量管理等工作。制定药事管理制度和操作规程，明确各部门和人员的职责。2.药品采购与供应按照规定采购药品，确保药品质量，有药品采购记录和验收记录。加强药品库存管理，合理控制药品库存数量，防止药品积压和过期失效。3.药学服务提供药学专业技术服务，如处方审核、调配、发药、用药指导等。开展临床药学工作，参与临床药物治疗方案制定和药物不良反应监测。（六）医疗器械管理1.管理制度建立医疗器械管理制度，明确医疗器械采购、验收、贮存、使用、维护、报废等环节的管理要求。对医疗器械使用人员进行培训，确保其熟悉医疗器械操作规程和注意事项。2.采购与验收按照规定采购医疗器械，索取相关资质证明文件，确保医疗器械来源合法、质量合格。严格执行医疗器械验收制度，对验收不合格的医疗器械不得入库使用。3.使用与维护正确使用医疗器械，定期进行维护和保养，确保医疗器械正常运行。建立医疗器械使用档案，记录医疗器械使用、维护、维修等情况。（七）环境卫生与消毒管理1.环境卫生保持医疗机构环境整洁，定期进行清洁消毒，有环境卫生清洁记录。加强医疗区域的通风换气，改善室内空气质量。2.消毒管理按照规定进行医疗器械、物品、环境等的消毒，有消毒记录。对消毒效果进行监测，确保消毒质量符合要求。四、审查程序（一）审查准备1.卫生健康行政部门根据工作需要，制定年度医疗卫生现场审查计划，明确审查范围、内容、时间安排等。2.成立审查组，审查组成员应具备相应的专业知识和经验，熟悉审查标准和程序。3.审查组提前收集被审查机构的相关资料，如医疗机构执业许可证、人员资质证书、规章制度等，了解被审查机构基本情况。（二）首次会议1.审查组到达被审查机构后，召开首次会议。2.首次会议由审查组组长主持，介绍审查目的、范围、程序和要求，明确审查组成员分工。3.被审查机构负责人介绍本机构基本情况、自查自纠情况及相关工作安排。（三）现场审查1.审查组按照审查标准，通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，对被审查机构进行全面审查。2.查阅资料包括各类规章制度、工作记录档案、统计报表等，实地查看包括医疗机构布局、设备设施运行、环境卫生等情况，人员访谈包括与管理人员、医护人员、患者等进行交流。3.审查组对审查过程中发现的问题进行详细记录，可拍照、录像等留存证据。（四）末次会议1.现场审查结束后，召开末次会议。2.末次会议由审查组组长主持，审查组各成员汇报审查情况，对发现的问题进行汇总和梳理。3.向被审查机构反馈审查意见，提出整改要求和期限。被审查机构负责人对审查意见进行表态，明确整改措施和计划。（五）审查报告撰写1.审查组根据审查情况，撰写审查报告。审查报告应包括审查基本情况、审查发现的问题、整改建议等内容。2.审查报告经审查组组长审核后，提交给卫生健康行政部门。五、整改与跟踪复查（一）整改要求1.被审查机构收到审查意见后，应在规定期限内制定整改方案，明确整改措施、责任部门和责任人、整改期限等。2.整改方案应报卫生健康行政部门备案。（二）整改实施1.被审查机构按照整改方案认真组织实施整改工作，确保整改措施落实到位。2.在整改过程中，如遇到困难或问题，应及时向卫生健康行政部门报告。（三）跟踪复查1.卫生健康行政部门对被审查机构的整改情况进行跟踪复查。跟踪复查可采取书面审查、实地查看等方式。2.对整改不到位的机构，卫生健康行政部门应下达整改通知书，责令其继续整改。对整改不力、存在严重问题的机构，依法依规进行处理，如警告、罚款、吊销执业许可证等。六、结果应用（一）医疗机构等级评审医疗卫生现场审查结果作为医疗机构等级评审的重要依据之一。评审机构在进行等级评审时，将参考现场审查发现的问题及整改情况，对医疗机构的综合实力和服务质量进行全面评估。（二）医疗机构绩效考核将医疗卫生现场审查结果纳入医疗机构绩效考核体系。对审查结果优秀的医疗机构，在绩效考核中给予加分奖励；对存在问题较多、整改不力的医疗机构，适当扣减绩效