村卫生室相关资料制度

PAGE村卫生室相关资料制度一、总则（一）目的为加强村卫生室资料管理，规范资料收集、整理、归档、保管及使用等工作流程，确保村卫生室各项工作有迹可循、资料完整准确，为村卫生室的日常运营、医疗服务质量提升、绩效考核、公共卫生服务落实以及应对各类检查和评估提供有力支持，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内所有村卫生室，包括村卫生室的医护人员、管理人员以及参与村卫生室相关工作的其他人员。（三）基本原则1.真实性原则：资料应如实反映村卫生室的工作实际情况，不得伪造、篡改。2.完整性原则：涵盖村卫生室工作的各个方面，确保资料无遗漏。3.规范性原则：按照统一的格式、标准和流程进行资料管理，保证资料的规范性和一致性。4.保密性原则：对涉及患者隐私、村卫生室内部敏感信息等资料严格保密，防止信息泄露。二、资料分类与内容（一）医疗业务资料1.门诊登记内容：详细记录患者姓名、性别、年龄、联系方式、就诊日期、症状、诊断、治疗措施、用药情况等。要求：字迹清晰，项目填写完整，不得空项。对于复诊患者，应注明复诊次数及上次就诊情况。2.处方笺内容：包括患者基本信息、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名等。要求：严格按照《处方管理办法》开具，药品名称应规范通用，用法用量准确合理，医师签名清晰可辨。3.病历内容：对于病情较为复杂或需要进一步观察治疗的患者，应建立病历。病历内容包括患者基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录等。要求：病历书写应符合《病历书写基本规范》，内容详实、逻辑清晰，病程记录及时准确反映患者病情变化及治疗情况。4.医疗废物处置记录内容：记录医疗废物的种类、数量、交接时间、处置方式（如焚烧、深埋等）、处置地点等信息。要求：严格按照医疗废物管理相关规定进行记录，确保医疗废物得到安全、规范处置。（二）公共卫生服务资料1.居民健康档案内容：包含辖区内居民个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理记录（如高血压、糖尿病患者随访记录，孕产妇、儿童保健记录等）、健康教育记录、预防接种记录、传染病及突发公共卫生事件报告与处理记录等。要求：按照国家基本公共卫生服务规范要求，及时更新完善居民健康档案，确保信息准确、完整。2.健康教育资料内容：包括健康教育计划、宣传资料（如宣传海报、折页、手册等）、讲座记录（讲座主题、时间、地点、参与人数、内容摘要等）、咨询活动记录等。要求：健康教育资料应结合当地实际情况和居民需求制定，宣传内容科学准确、通俗易懂，讲座和咨询活动记录详细。3.预防接种资料内容：疫苗接种登记册（记录疫苗名称、批号、接种日期、接种对象姓名、性别、年龄、接种剂次等）、冷链设备温度记录、疫苗出入库记录等。要求：严格执行疫苗接种程序和冷链管理制度，确保疫苗接种安全有效，资料记录完整可追溯。4.传染病防治资料内容：传染病报告卡、传染病登记本（记录传染病患者基本信息、发病日期、诊断日期、报告日期、转诊情况等）、传染病防控工作方案、培训记录、消毒记录等。要求：及时准确报告传染病病例，按照传染病防治相关规定做好防控措施落实及资料记录，消毒记录应注明消毒时间、地点、消毒方式、消毒人员等。5.慢性病管理资料内容：高血压、糖尿病等慢性病患者管理档案，包括患者基本信息、血压/血糖监测记录、用药情况、随访记录等。要求：定期对慢性病患者进行随访，规范记录患者健康状况和管理情况，为患者提供持续的健康指导和治疗建议。（三）行政管理资料1.人员资质档案内容：村卫生室医护人员的学历证书、执业资格证书、职称证书、培训证书、聘用合同等复印件及个人简历。要求：确保人员资质证件真实有效，及时更新档案内容，保证人员资质符合岗位要求。2.工作计划与总结内容：年度工作计划、季度工作计划、月度工作计划以及相应的工作总结，包括工作目标、任务完成情况、存在问题及改进措施等。要求：计划应具有可操作性和针对性，总结应客观全面，对工作起到指导和反思作用。3.会议记录内容：村卫生室内部会议、上级部门组织会议等记录，包括会议时间、地点、参会人员、会议主题、讨论内容、决议事项等。要求：详细记录会议内容，确保决议事项得到有效落实，会议记录可作为工作追溯和决策参考依据。4.财务收支记录内容：村卫生室的收入（如医疗服务收入、公共卫生服务补助等）、支出（如药品采购、设备购置、人员薪酬等）明细账目，包括日期、摘要、金额等。要求：财务收支记录应真实准确，符合财务管理制度，定期进行账目核对和财务分析，为村卫生室财务管理提供依据。三、资料收集与整理（一）收集要求1.各岗位工作人员应按照职责分工，及时收集各自工作范围内产生的资料，确保资料的及时性和完整性。2.资料收集应遵循客观事实，不得随意编造或遗漏重要信息。3.对于外部获取的资料，如上级部门下发的文件、通知等，应及时登记并妥善保管。（二）整理方法1.按照资料分类，对收集到的资料进行初步分类整理。2.对于同类资料，按照时间顺序或逻辑顺序进行排列，确保资料条理清晰。3.对资料中的错误信息、不完整内容进行核对和补充，保证资料质量。四、资料归档与保管（一）归档原则1.按照资料类别和时间顺序进行归档，便于查找和管理。2.归档资料应保持原始状态，不得擅自更改或销毁。（二）归档方法1.设立专门的资料档案室或资料柜，配备必要的档案装具（如档案盒、文件夹、标签等）。2.将整理好的资料分别装入相应的档案盒或文件夹，并在标签上注明资料类别、年度、月份等信息。3.建立档案索引目录，详细记录档案的存放位置、名称、日期等，方便快速查找。（三）保管要求1.资料档案室应保持干燥、通风、整洁，温度和湿度适宜，防止资料受潮、发霉、虫蛀等。2.配备必要的防火、防盗、防虫、防潮、防尘等设施设备，确保资料安全。3.定期对档案进行检查和清点，发现问题及时处理，并做好记录。4.严格限制非档案管理人员进入资料档案室，确需查阅档案的，应按照规定办理借阅手续。五、资料查阅与借阅（一）查阅程序1.村卫生室工作人员因工作需要查阅资料的，可直接到资料档案室查阅。2.查阅时应填写查阅登记表，注明查阅日期、查阅人姓名、查阅资料名称及用途等。3.查阅人员应爱护资料，不得在资料上涂改、标记、污损或抽取、撤换资料。（二）借阅程序1.外单位人员因工作需要借阅村卫生室资料的，须持单位介绍信或有效证件，经村卫生室负责人批准后方可借阅。2.填写借阅申请表，注明借阅资料名称、数量、借阅期限、借阅用途等，并签字确认。3.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延期，应提前办理续借手续。4.借阅人员应妥善保管借阅资料，不得转借他人，按时归还。归还时，资料档案室管理人员应认真核对资料完整性和准确性，如发现问题，及时向借阅人员查询。六、资料保密与销毁（一）保密措施1.加强对村卫生室工作人员的保密教育，提高保密意识，明确保密责任。2.对涉及患者隐私、村卫生室内部敏感信息等资料，严格限制知悉范围，不得随意泄露。3.在资料收集、整理、归档、保管、查阅、借阅等过程中，采取必要的保密措施，防止信息泄露。（二）销毁程序1.对已失去保存价值的资料，应按照规定进行销毁。2.由村卫生室负责人组织相关人员对拟销毁资料进行鉴定，确定销毁范围和清单。3.填写资料销毁申请表，经上级主管部门批准后，在指定地点进行销毁。4.销毁过程应进行记录，包括销毁时间、地点、资料名称、数量、销毁方式等，记录由专人负责保存。七、监督与考核（一）监督检查1.村卫生室负责人定期对资料管理工作进行自查，发现问题及时整改。2.上级主管部门不定期对村卫生室资料管理情况进行监督检查，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整