2025年医保科年终工作总结及工作计划

2025年医保科年终工作总结及工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况

本年度医保科紧紧围绕医院总体工作部署和国家医保政策要求，全面履行医保管理职责，有效保障了参保人员的合法权益，提升了医院医保工作的规范性和服务效率。医保科全年共处理各类医保业务12,638件，其中包括住院结算4,256次，门诊结算6,842次，其他业务1,540件。通过加强内部管理、优化业务流程，确保了医保业务的高效运转，参保人员满意度达到96.8%。在核心职责方面，医保科进一步加强了医疗费用审核，全年共审核住院病历2,136份，纠正不合理用药389例，降低不合理检查726项，全年医保违规行为发生率同比下降12.5%。重点任务完成进度方面，医保科顺利推进了区域医疗保障一体化平台建设，完成与XX市医保信息平台的数据对接，实现了住院信息实时上传、药品耗材编码统一管理、结算流程智能化升级等目标。此外，医保科还积极配合做好医保基金使用监管、DRG付费改革、医保目录动态调整等重点工作，确保各项政策落地执行。日常工作执行情况中，医保科继续强化政策宣传力度，全年组织医保政策培训8场，覆盖300余人次，提升医务人员对医保政策的理解和执行能力。同时，优化窗口服务流程，设置自助服务终端3台，减少患者排队等候时间，提高医保服务的便捷性和响应速度。2.工作亮点与成果

在工作亮点方面，医保科积极推动信息化建设，实现了医保数据电子化归档和智能审核系统的全面上线，提升工作效率30%，降低人工审核错误率至0.5%以下。重要项目或活动方面，全年组织并参与了医保基金清算专项工作，通过对医院医保基金使用情况进行全面梳理和数据核查，确保基金安全、合理使用，为医院节约医保基金支出420万元。此外，医保科还参与了DRG付费改革试点，针对住院病种的成本控制、医疗质量提升提出多项改进建议，推动医院诊疗结构优化。在获得的荣誉与认可方面，医保科在全市医保系统评比中荣获“优秀医保管理单位”称号，这是对医保科全年工作的充分肯定。此外，在医保政策宣讲活动中，医保科还收到多家基层医疗机构和参保人员的感谢信共计24封，反映出较强的公共服务意识和群众基础。3.关键数据支撑

|项目|数量/指标|备注||——|———–|——||医保业务总量|12,638件|涵盖住院、门诊及特殊业务||住院结算件数|4,256次|涉及医保报销及DRG结算||门诊结算件数|6,842次|门诊费用管理和审核||合理用药纠正数|389例|通过系统审核和人工复核||合理检查纠正数|726项|优化医疗服务流程||投诉处理数量|32起|涉及结算、报销、政策误解等||首次结算平均时间|2.3小时|比去年同期缩短0.8小时||系统审核覆盖率|92.4%|提高了审核的及时性和准确性||医保政策培训次数|8场|涵盖医保基金监管、DRG付费等||培训人次|300余人次|医务人员与后勤部门共同参与||自助终端设置数|3台|优化医保服务流程||参保人员满意度|96.8%|通过问卷调查和现场反馈评估|二、能力提升与学习成长1.专业技能提升

本年度医保科高度重视医务人员的专业能力提升，通过多种途径促进知识更新和技术进步。在新知识学习方面，医保科组织全体成员学习最新医保政策，例如DRG付费改革、医疗保障基金监管和医保目录调整等。全年累计举办5场专题学习会，学习内容涵盖政策解读、操作流程、常见问题应对等多个方面，确保医保工作与政策同步发展。在技能培训参与方面，医保科派遣2名骨干人员参加国家级医保管理培训课程，其中一名取得了医疗保险基金监管岗位资格认证。通过培训，更加深入地掌握了医保合规管理、数据治理等关键技能，为开展医保基金监管工作奠定了坚实基础。在资格证书获取方面，医保科有3名职工通过了医疗保险专业人员资格考试，提高了团队整体的专业水平，有助于推动医保服务质量的进一步提升。2.综合素质发展

医保科注重提升团队综合素质，特别是在沟通协调、团队协作和解决问题等方面。在沟通协调能力方面，医保科积极与医院门诊、住院、药房、财务等部门协作，建立多部门联动机制，有效解决了结算流程不畅、信息报送延迟等问题。全年共召开跨部门协调会议12次，确保医保业务与医院整体运营目标保持一致。在团队协作能力方面，医保科不断优化内部组织结构，合理分工，提升整体工作效率。例如，在面对医保基金清算高峰期时，团队充分利用轮班制度和未休假期工作安排，确保了工作任务的顺利完成。在解决问题能力方面，医保科针对常见问题进行了系统梳理，并建立问题处理机制。例如，针对“患者投诉结算时间过长”问题，医保科引入自助终端和优化业务流程，问题发生率同比下降25%。3.继续教育情况

在继续教育方面，医保科积极探索多元化的学习方式，确保持续提升专业能力。培训学习经历方面，医保科先后组织参与了全市医保系统交流会、DRG付费改革研讨会等4场外部交流活动，并邀请了市医保局专家进行专题讲座2次，提升了团队对医保政策的理解和执行力。自我学习计划方面，医保科鼓励职工利用业余时间加强专业知识学习，例如定期阅读《中国医疗保险》《医保政策汇编》等专业文献，并参与线上学习平台的相关课程。全年共提出12项个人学习计划，其中8项已按时完成，提升了整体理论水平和实操能力。经验交流分享方面，医保科在院内医保经验交流会中，分享了本年度在医保管理、信息化建设等方面的成功经验，为其他部门提供了参考。此外，还发布了15份业务操作指南，提高了全院医保工作的规范化程度。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足

尽管本年度医保科取得了显著成效，但在实际工作中仍存在一些不足之处。在能力短板方面，部分医保管理人员对DRG付费政策的理解不够深入，在实际操作中出现业务分类不准确、病组编码错误等问题。统计数据表明，在DRG付费执行过程中，病组编码准确率仅为85.2%，影响了费用结算的精准性。在工作效率问题方面，虽然引入了自助终端和智能审核系统，但仍有部分业务需要人工干预，导致审核效率未达到预期目标。例如，在医保基金清算过程中，由于手工录入数据的工作量较大，直接导致结算周期延长。在协同配合方面，医保科与医院其他部门的协作仍有提升空间。例如，在住院费用审核过程中，由于部分病历录入不规范，导致医保科需要多次重复沟通，增加了工作成本，影响了整体效率。2.面临的困难与挑战

在本年度的工作过程中，医保科也面临一些外部环境和内部资源的挑战。在外部环境因素方面，国家医保局政策变化较快，例如医保目录动态调整、绩效考核指标更新等，使得医保科的工作流程和内容需要不断调整。此外，疫情后医保政策对门诊服务的影响逐步显现，患者就诊频率下降，对医保结算和数据分析带来一定挑战。在资源条件限制方面，医保科在人员配置和设备投入上仍显不足。例如，医保数据审核工作量大，但现有审核人员仅5名，难以及时应对所有业务需求。此外，部分智能设备尚未普及，仍需依赖人工操作，影响了整体工作效率。在体制机制约束方面，现有的医保审核流程存在一定的滞后性，例如医保基金清算周期较长，导致医院资金周转受到一定影响。此外，在医保目录管理方面，医院内部对接协调机制尚不完善，影响了信息化系统数据更新的及时性。3.改进方向思考

针对上述问题，医保科进行了深入分析，并结合实际情况提出了改进方向。在问题根源分析方面，医保科认为，部分问题的根源在于政策理解不足和系统短板。例如，DRG政策需要较强的专业素养和执行力，而当前医保管理人员对相关政策的掌握仍不充分；另外，部分业务流程仍依赖人工操作，缺乏智能化支持，是效率提升的最大障碍。在改进措施设想方面，医保科计划从以下几个方面入手：

-加强政策学习：通过组织专项学习、参加外部培训等方式，提升团队对医保政策的理解和应用能力。

-推进信息化建设：在资金允许范围内，增加智能审核设备数量，并优化现有系统，实现医保业务全流程自动化。

-强化跨部门协同：建立定期沟通机制，与门诊、住院、药房、财务等部门保持信息同步，减少重复沟通，提高工作效率。

-优化病组编码管理：引入更多专业培训和技术支持，提高病组编码的准确性和一致性。在需要支持的事项方面，医保科提出以下建议：

-增加医保审核人员编制，以应对日益增长的审核工作量。

-申请医保信息化升级专项资金，用于购买和维护更先进的医保数据处理设备。

-联动医院信息中心，推动医保系统与医院管理系统进一步对接，实现数据共享和业务协同。四、下一年度工作计划1.总体工作目标

2026年，医保科将继续坚持“服务患者、保障基金”的工作宗旨，围绕以下几个方面制定总体工作目标：

-优化医保管理流程，提升审核效率和准确性，确保医保基金安全、合规使用。

-加强信息化建设，推进医保数据全流程电子化管理，提高医保服务智能化水平。

-加强政策宣传与培训，提高医务人员医保政策执行能力，减少因政策理解偏差导致的错误。

-强化与医院其他部门的协同作业，推动医保工作与其他业务相融合，提升医院整体运营效率。主要预期成果方面，医保科计划实现以下目标：

-医保审核准确率提升至95%以上

-异地就医直接结算率达到100%

-结算时间平均缩短至1.8小时以下

-DRG付费执行覆盖率提升至100%

-医保政策培训覆盖率达到100%工作重点领域包括：

-医保基金使用监管

-DRG付费改革深化

-智能化审核系统优化

-医保信息平台升级

-区域医保协调机制建设2.具体工作计划

在具体执行层面，医保科制定了详细的月度和季度工作计划，以及重点项目推进方案。月度/季度计划：

|时间|工作重点|目标|

|——|———-|——|

|2026年1季度|医保政策宣传活动|提高患者对医保政策的了解|

|2026年2季度|DRG付费改革评估与优化|提升病组编码准确率|

|2026年3季度|医保信息平台数据对接|实现与市医保局数据实时同步|

|2026年4季度|医保基金审计分析|梳理全年医保执行情况，为下一年度规划提供依据|重点项目安排：

-医保信息平台升级项目

-目标：实现与市医保局平台无缝对接，提升数据共享和分析能力

-举措：引入新的数据接口、优化数据采集机制、建立数据质量监控体系

-预期成果：数据同步准确率100%，分析效率提升40%DRG付费改革深化项目目标：提高病组编码质量，优化病种管理

举措：开展专项培训、建立编码复核机制、引入第三方编码支持服务

预期成果：编码准确率提升至95%以上，病种成本分析报告每年提供2-3份医保服务智能化提升项目目标：提高医保结算效率和患者满意度

举措：增设自助终端至5台，推广线上医保服务，建立投诉处理快速通道

预期成果：自助结算使用率达到60%以上，投诉处理时间缩短至2小时内创新工作设想：

-探索医保数据深度分析：医保科计划引入数据挖掘技术，对医疗资源使用、医保基金支出、疾病谱分布等进行更深入的分析，为医院管理决策提供数据支撑。

-建设医保考核标准化体系：针对医院内部绩效考核，医保科将参与制定医保相关指标，如“住院平均费用控制”、“药品使用合理性”等，助力医院实现科学化、规范化管理。

-开展医保服务满意度调研：医保科将联合医院患者服务部，开展医保服务满意度调研，形成年度分析报告，有针对性地提升服务质量。3.个人发展计划

在个人发展计划方面，医保科注重员工个体成长与团队整体水平提升的结合，制定了针对性的职业发展路径。能力提升目标：

-提升DRG付费政策解读与执行能力

-提高医保数据分析与报告撰写能力

-增强政策执行反馈与沟通技巧学习培训计划：

-参加省级医保管理培训课程，获取相关资格证书

-学习医院管理信息系统操作，全面提升信息化水平

-参与DRG付费改革试点单位的经验交流，扩大视野和知识面职业发展规划：

-重点培养2-3名骨干人员，使其成为医保信息化建设与改革的中坚力量

-鼓励员工通过职称考试提升专业技能

-推动医保科与医院信息中心合作建设计划，形成一体化发展机制五、自我总结2025年是医保科在改革与发展过程中积极应对挑战、不断推进工作创新的一年。在这一年里，医保科完成了年度医保审核任务，提高了医保服务质量，推进了信息化建设，实现了医保基金的安全使用和科学调控。同时，医保科也意识到自身在政策理解、系统应用和跨部门协同等方面仍存在一定的不足。在自我总结中，我深刻体会到，医保工作不仅仅是审核业务和数据管理，