住院病历质量管理制度

住院病历质量管理制度一、总则为保障医疗质量与患者安全，规范住院病历（以下简称“病历”）的书写与管理，提升医疗服务内涵，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在通过系统化、规范化的管理，确保病历的真实性、完整性、及时性、规范性和科学性，使其不仅成为医疗活动的客观记录，更能有效支持临床决策、医疗教学、科学研究及医疗纠纷处理。本制度适用于本院所有开展住院医疗服务的科室及相关医务人员。病历质量管理是医院质量管理的核心组成部分，各级各类人员均须严格遵守本制度规定，认真履行职责。二、组织与职责医院成立病历质量管理委员会，由分管医疗工作的院领导牵头，医务、质控、护理、信息、病案管理等部门负责人及相关临床、医技科室专家组成。委员会负责统筹规划、指导、监督全院病历质量管理工作，审定相关标准与奖惩办法。医务科（或质控科）作为日常管理部门，负责病历质量管理的具体组织实施，包括制度的细化与培训、日常质量监控、定期检查与反馈、质量问题的协调处理及持续改进措施的推动。各临床科室主任是本科室病历质量第一责任人，应指定专人（通常为科室质控员）协助主任开展本科室病历质量的日常检查、督导与改进工作。科室需定期组织病历质量分析与讨论，及时发现并纠正问题。各级医师是病历书写的直接责任人，对所书写病历的质量负主要责任。上级医师对下级医师书写的病历负有审核、修改和指导责任，确保病历质量符合要求。三、病历质量管理基本要求（一）及时性要求病历记录应在规定时间内完成。入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；日常病程记录，对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。手术记录应由手术者于术后24小时内完成。出院记录、死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。（二）完整性要求病历内容应全面反映患者的病情演变及诊疗全过程。各项记录（包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告单等）均应按规范要求逐项填写，避免遗漏。（三）规范性要求病历书写应遵循《病历书写基本规范》及本院相关细则，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写。字迹清晰可辨，语句通顺，标点正确。各项记录格式统一，项目填写完整。签名手续齐全，各级医师签名应清晰可辨，并承担相应责任。（四）真实性要求病历记录必须真实反映患者的实际情况和医务人员的诊疗行为，严禁虚构、伪造、篡改或隐匿病历内容。记录的数据、时间、地点、事件等必须准确无误。（五）准确性要求诊断应明确，依据充分；诊疗计划应具有针对性和可行性；用药医嘱应注明药品名称、剂量、用法、频次、途径等，符合用药规范。各项检查结果应准确记录，并与报告单内容一致。（六）逻辑性要求病历记录的内容应条理清晰，论证合理，符合疾病发生、发展及转归的客观规律。主诉与现病史、体格检查、辅助检查之间，诊断与治疗之间，各项记录之间应相互呼应，逻辑严密。四、病历质量监控与评价医院建立常态化的病历质量监控机制，包括运行病历监控与终末病历质控。运行病历监控以科室自查为主，医务科（或质控科）及科室质控员定期或不定期进行抽查，重点检查病历书写的及时性、规范性和完整性，对发现的问题及时反馈并督促整改。终末病历质控由病案管理科（或指定质控人员）在病历归档前进行，依据《病历质量评分标准》对病历进行全面评价，评定病历质量等级（如甲级、乙级、丙级）。丙级病历为不合格病历。病历质量评价结果应与科室及个人绩效考核、评优评先、职称晋升等挂钩。对病历质量优秀的科室和个人予以表彰奖励；对存在严重质量缺陷或多次出现质量问题的，予以通报批评、经济处罚，并责令限期整改。五、问题病历的处理与持续改进对检查中发现的问题病历，医务科（或质控科）应及时向相关科室及个人反馈，发出整改通知书，明确整改内容和时限。科室应组织分析原因，制定整改措施，并将整改情况书面上报。医院定期召开病历质量分析会，通报全院病历质量情况，剖析典型缺陷案例，交流质量管理经验。针对共性问题，及时修订完善相关制度或流程，持续改进病历质量。鼓励主动报告病历书写过程中发现的问题和潜在风险，对主动报告并积极整改者，可酌