压力性损伤风险评估、管理制度及流程

压力性损伤风险评估、管理制度及流程第一章制度定位与法规总纲1.1立法与政策依据压力性损伤（PressureInjury，PI）风险评估与管理制度以《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第10号）、《护士条例》（国务院令第517号）、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）为顶层依据，同步对接《国际压疮咨询委员会（NPIAP）2019版指南》《中国压疮护理指南2021》及医院评审标准（2022版）中“3.9.2压疮发生率≤0.3‰”的条款。制度覆盖全院所有存在卧床、制动、手术、老年、重症、新生儿、肥胖、糖尿病、低蛋白血症等≥1项风险因素的患者，自入院至出院全流程闭环管理。1.2组织与职责矩阵|岗位|法定职责|考核指标|追责条款|||||||院长|法人主体，签发制度|PI发生率≤0.3‰|年度绩效扣减20%||护理部|制度修订、培训、督导|培训覆盖率100%，抽查合格率≥95%|未达标扣科室质量分0.5分/例||科室护士长|日常落实、数据上报|漏评率0，中高危患者措施落实率100%|漏评1例停岗学习1天||责任护士|评估、记录、措施、交班|评估及时率100%，记录错误率0|未在入院2h内完成评估扣50元/例||营养科|营养风险筛查、蛋白处方|低蛋白血症患者7d内纠正率≥80%|未达标扣绩效200元/例||设备科|气垫床、减压敷料库存|缺货0，巡检1次/周|缺货导致措施中断扣500元/次|第二章风险评估工具与分级标准2.1评估工具选定成人采用Braden量表（中文版信效度Cronbachα=0.87），新生儿采用NSARS，儿科采用BradenQ，手术室采用ScottTriggers，ICU联合使用Braden+Jackson+毛细血管再充盈时间（CRT）。所有量表嵌入电子病历系统（EMR），下拉选项不可自定义修改，确保数据同质。2.2风险分级阈值|量表|分值|风险等级|标识颜色|复评频次||||||||Braden|15–18|低危|绿色|1次/周||Braden|13–14|中危|黄色|2次/周||Braden|10–12|高危|橙色|1次/日||Braden|≤9|极高危|红色|每班|2.3特殊科室校正手术室：ScottTriggers≥3分即判定高危，术前30min启动“术中减压方案”；产科：剖宫产术后2h内使用Braden+产后出血量>500ml双重判定；新生儿：NSARS≥8分即启用“水床+鸟巢式”体位。第三章评估流程（含系统截图示意）3.1前置条件①护士账号已开通“PI风险评估”权限（护理部统一维护）；②患者已建档并佩戴二维码腕带；③移动护理车电量>50%，扫码枪网络信号≥3格。3.2入院首次评估（责任护士执行）步骤1：登录移动护理终端→点击“入院评估包”→扫描腕带→系统自动带入姓名、性别、年龄、科室。步骤2：选择“Braden量表”→逐项点选：A感知能力：选择“2=非常受限”（下拉框附中文解释：对疼痛刺激有呻吟或缩回反应，但无法表达不适）；B潮湿：选择“3=偶尔潮湿”（皮肤偶尔潮湿，每日至少更换床单一次）；……F摩擦/剪切力：选择“2=存在问题”（需协助才能移动，存在滑动风险）。步骤3：系统实时计算总分=11→自动弹出“极高危”红色警示框→强制勾选“已通知护士长”→自动生成“PI001”高危标识。步骤3a：若遇急诊抢救无法立即评估，点击“紧急绕行”，系统2h后强制弹窗提醒，未补录则锁定医嘱录入权限。3.3复评与追溯每日06:30系统自动抓取昨日术后、转科、抢救、昏迷、≥75岁患者清单，推送复评任务；护士完成评估后需拍照上传“骶尾部皮肤”照片，AI自动比对色素沉着与破溃，疑似误差>5%触发护理部人工复核。第四章预防措施SOP（可直接照做）4.1低危患者（绿色）①入院2h内完成“皮肤清洁包”：37℃温水+弱酸性沐浴露清洗一次，禁用碱性肥皂；②发放《家属告知书》并签字；③指导每2h自主翻身，提供翻身卡模板（A4纸打印，每完成一次翻身由家属打钩并记录时间）。4.2中危患者（黄色）在4.1基础上增加：①使用5cm厚高密度海绵床垫（密度≥35kg/m³），床头抬高≤30°；②每班检查骶尾、足跟、枕后三处皮温，若温差>2℃立即冰敷降温3min后复测；③每日补充乳清蛋白30g，由营养科下发“蛋白粉处方”，护士监督餐后30min内饮用并扫码确认。4.3高危患者（橙色）在4.2基础上升级：①启用交替式气垫床（品牌：ArjoNimbus，周期6min），压力设定“体重(kg)×0.6”mmHg，由设备工程师每周三14:00用压力计校准并贴封签；②骶尾部预防性使用硅酮泡沫敷料（美皮康5×7cm），更换周期7d或卷边>1cm立即更换；③每班使用30°斜侧卧垫（R型翻身枕，长60cm，直径20cm），角度误差≤5°，由夜班护士04:00拍照上传“体位角度尺”截图；④术后6h内启动“早期离床三步曲”：抬腿30次→床边坐30s→站立30s，由康复师与护士双签字确认。4.4极高危患者（红色）在4.3基础上叠加：①启用“微环境管理系统”：床尾悬挂温湿度传感器，维持温度28–30℃、湿度40–60%，每偏离1%系统自动发短信给护士长；②每4h使用红外热像仪（FLIRONEPro）扫描骶尾、坐骨、大转子，若出现低温斑（温差≤1.5℃）立即启动“快速反应小组”（RRT），30min内完成多普勒血流检测；③采用“悬浮体位”：气垫床调至“最大减压”模式，膝下垫10cm水枕，足跟悬空1cm；④禁食>3d者启动肠内营养+谷氨酰胺0.3g/kg·d，由营养科每日08:00调整速率，护士记录胃潴留量，>200ml立即停泵并通知医生。第五章伤口处理与分级报告5.1分期判定严格按NPIAP2019版：1期：指压不变红斑，皮肤完整；2期：部分皮层缺损，呈粉红色浅表开放；3期：全层皮肤缺损，可见脂肪，无筋膜暴露；4期：全层缺损伴筋膜、肌肉、骨外露；不可分期：创面被腐肉/焦痂覆盖；深部组织损伤：局部呈深红/紫色，血疱。5.21期处理①立即解除压力，使用“环形手指法”：食指环绕红斑外2cm处按压，若指压后变白>3s不恢复即确认1期；②喷洒3M无痛保护膜，2喷/次，待干30s后贴超薄水胶体（0.3mm），72h更换；③记录“红斑最大径线”，用透明毫米尺拍照，标尺与床号同框。5.32期及以上处理①启动“多学科会诊”模板（MDT）：伤口治疗师、营养科、感染科、康复科、麻醉科（镇痛）；②清创：2期使用生理盐水+无菌纱布机械清创，3–4期采用保守锐器清创（由伤口治疗师持手术刀15，分次清除黄色腐肉，每次≤5%面积）；③感染控制：创面分泌物≥10^5CFU/g或出现红肿热痛，立即口服利奈唑胺600mgq12h，同时行细菌培养+药敏；④负压治疗：3期以上且渗液>30ml/24h，使用NPWT（125mmHg，持续模式），每48h更换，记录渗液量、颜色、气味；⑤终末评估：创面面积缩小率≥40%/周视为有效，否则升级至生物敷料（Apligraf）或皮瓣手术。第六章信息系统与数据监控6.1数据字段必填字段：患者ID、评估时间、Braden分值、分期、部位、长×宽×深(cm)、渗液量(ml)、气味评分(0–3)、疼痛NRS、措施代码（ICD10PCS）、执行护士工号、拍照路径、家属签字PDF。6.2预警算法系统每日00:30运行Python脚本：if(Braden≤9and未拍照)or(分期≥2and渗液量>50mland未请MDT):自动发送企业微信给护士长+护理部+质控科；若连续3d未闭环，升级至分管副院长，触发“质量约谈”。6.3大屏监控护理部设55寸液晶拼接屏，实时滚动：①当日高危患者数、已评估数、未评估数；②在院PI发生率（分子/分母）；③平均创面愈合天数；④科室排名（红黄牌），点击科室名称可穿透至患者明细。第七章培训与考核7.1年度培训路径新入职护士：8学时理论+4学时实操，理论≥90分、实操（在模拟人上30min完成1例3期伤口换药）≥85分方可上岗；在职护士：每年4学时线上直播+2学时工作坊，线上采用“雨课堂”随机弹题，答错即刻重新学习；专科护士：每2年参加国际伤口治疗师（IWCC）认证，医院承担50%学费，未通过者次年绩效降一档。7.2考核方式①现场追踪：护理部每月随机抽取2个病区，现场查看5名患者“评估措施记录”一致性，发现1例不符扣0.2分；②模拟病例：使用“SimMan3G”模拟心跳骤停合并骶尾4期PI，考核团队在15min内完成CPR+NPWT更换，超时1min扣5分；③患者满意度：出院随访中PI相关投诉1例扣科室质量分1分，并启动根因分析。第八章应急预案8.1突发批量PI事件（≥3例同期发生）①启动“黄色代码”：护士长5min内电话报告护理部，护理部10min内到达现场；②封存所有床垫、敷料，设备科采样细菌培养；③启动替代床垫（库存≥20张），由后勤科2h内配送；④48h内完成RCA（根因分析），输出鱼骨图+5Why报告，提交院长办公会；⑤若判定为“院感暴发”，2h内向属地卫健委网络直报。8.2单个患者PI快速恶化（24h内分期升级≥2级）①责任护士立即呼叫RRT，同时拍照上传“时间戳”照片；②RRT30min内完成营养、血流、感染、血糖四维评估；③若血糖>14mmol/L，立即静泵胰岛素（0.1u/kg·h），每1h监测血糖；④6h内完成创面清创+NPWT，术后转入ICU隔离；⑤护理部启动“个案检讨”：48h内召开多学科复盘会，输出《快速恶化个案报告表》，全院通报。第九章物资与成本管控9.1耗材准入所有敷料、床垫纳入“PI耗材白名单”，未在白名单内的产品一律禁用；新增产品需通过“临床设备采购”三方评估，提供≥3篇RCT文献，且SBAR汇报通过院长办公会。9.2库存预警气垫床安全库存=上月出院卧床患者数×0.2；泡沫敷料安全库存=上月高危患者数×4片×30天；低于安全库存时，系统自动发邮件至采购部，48h内补货。9.3成本核算每例PI直接成本=敷料+床垫折旧+人工+营养+会诊费；2023年全院平均成本：1期418元，2期1260元，3期4800元，4期12000元；纳入科室绩效“成本率”指标，超支部分从科室绩效中扣除。第十章持续改进案例（2023年真实数据）案例背景：神经内科2022年PI发生率0.65‰，高于院目标。改进团队：护士长李某、质控护士王某、数据分析师张某、厂家工程师陈某。时间线：①20230103启动PI质量改进项目，命名“清零行动”；②0110用Minitab做鱼骨图，发现“夜班翻身遗漏率42%”为主要原因；③0115引入“智能翻身垫”(型号：TurnAlert)，内置压力传感器与护士站电子钟联动，到点未翻身自动亮红灯并语音提醒；④0120修订夜班排班，将1名护士+1名护理员捆绑为“翻身小组”，责任到人；⑤0228统计：翻身遗漏率降至3%，PI发生率降至0.18‰；⑥0315形成SOP并全院推广，纳入2024年医院《护理技术操作手册》第4版。第十一章附表与模板（节选）附表1：Braden量表中文电子截图（含下拉注释）附表2：高危患者床边标识贴纸（90×50mm，红底白字）附表3：翻身记录卡模板（含二维码，扫码自动上传）附表4：PI事件根因分析PPT模板（16