眼科近视手术合同协议（2025年费用细则）

眼科近视手术合同协议（2025年费用细则）甲方（医疗机构）：____________________（全称）医疗机构执业许可证编号：____________________法定代表人：____________________地址：____________________联系方式：____________________乙方（患者/受术者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________住址：____________________###一、鉴于条款乙方因近视问题要求接受近视矫正手术，甲方具备《医疗机构执业许可证》及近视手术相应诊疗科目资质，经双方充分沟通，就手术相关事宜达成一致，特签订本合同。###二、手术相关约定1.手术方式：乙方自愿选择____________________术式（如：全飞秒SMILE术式、半飞秒LASIK术式、ICL/TICL晶体植入术式、PRK/LASEK术式等），甲方已向乙方解释该术式的特点、风险及效果差异，乙方确认理解并选择。2.手术适应症与禁忌症：（1）适应症：乙方年龄18周岁以上，近视度数稳定（近2年每年变化≤50度），角膜厚度/形态符合手术要求，无活动性眼部疾病（如结膜炎、角膜炎等），全身健康状况适合手术。（2）禁忌症：乙方无圆锥角膜、重度干眼症、白内障、青光眼、自身免疫性疾病、妊娠期/哺乳期等手术禁忌症，甲方已通过术前检查确认。3.手术时间与地点：（1）手术时间：约定为2025年____月____日____时，或以甲方提前3个工作日书面/电话通知时间为准。（2）手术地点：甲方注册地址指定的手术室（____________________）。4.术前检查：（1）检查项目：包括裸眼视力/矫正视力、眼压、角膜厚度/地形图、角膜内皮细胞计数、眼底检查、泪液分泌试验、屈光度检查、散瞳验光、全身健康检查等基础项目。（2）检查费用：术前基础检查费包含在手术总费用内。若检查需额外进行特殊项目（如角膜共焦显微镜检查、眼底荧光造影等），相关费用由乙方另行承担，甲方提前书面告知具体项目及费用。5.手术准备：（1）乙方义务：术前停戴隐形眼镜（软性镜≥1周，RGP镜≥1个月，角膜塑形镜≥3个月）；术前1晚保证充足睡眠，术前4小时禁食禁水（全麻手术要求）；如实告知病史、用药史及过敏史。（2）甲方义务：术前1日再次确认乙方符合手术条件，解答乙方疑问，协助乙方签署《手术知情同意书》。###三、2025年费用细则1.费用构成与明细：（1）全飞秒SMILE术式：总费用XX,000元，包含手术费（医生操作费、设备使用费）、术前基础检查费、术中耗材（飞秒激光设备耗材、一次性手术包）、术后1年内复查费（术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、12个月）、术后基础用药（抗生素眼药水、激素眼药水、人工泪液）。（2）半飞秒LASIK术式：总费用XX,000元，包含手术费（医生操作费、设备使用费）、术前基础检查费、术中耗材（准分子激光设备耗材、飞秒激光设备耗材、一次性手术包）、术后1年内复查费、术后基础用药（同全飞秒术式）。（3）ICL/TICL晶体植入术式：总费用XX,000元，包含手术费（医生操作费、设备使用费）、术前基础检查费、术中耗材（ICL/TICL晶体费用、植入器械、一次性手术包）、术后1年内复查费、术后基础用药（同全飞秒术式）。晶体品牌型号以乙方选择为准，若升级晶体需补足差价。2.不包含的费用：（1）术前检查中超出基础项目的特殊检查费用；（2）术后因乙方个人原因（如揉眼、外力撞击）或非甲方医疗过错导致的并发症治疗费用（如角膜瓣修复、感染控制等）；（3）术后超出1年复查周期的复查费用（术后1年后复查，每次收取复查费XX元/次）；（4）术后基础用药外的特殊药品费用（如促进角膜生长因子、干眼症专用治疗药物等）；（5）乙方交通、住宿等非医疗相关费用。3.费用调整机制：（1）若2025年国家/地方医保政策、医疗服务价格政策发生变化，甲方按新政策调整费用，提前30日书面通知乙方。（2）术中若乙方要求使用更高规格耗材（如进口耗材替代国产耗材），需补足差价，甲方书面报价为准。4.支付方式与时间：（1）支付方式：乙方通过甲方指定账户（银行转账/微信/支付宝）支付，甲方提供正规医疗收费票据。（2）支付时间：术前检查合格后3个工作日内，乙方支付手术总费用的100%；或支付50%作为定金，余款于手术当日支付完毕。定金支付后，若乙方单方无故取消手术，定金不予退还；若甲方因设备故障、医生原因取消手术，定金全额退还。5.费用争议处理：乙方对费用有异议的，应在支付前提出，甲方3个工作日内书面解释费用构成；争议无法解决的，双方共同委托第三方审计机构核定。###四、双方权利义务1.甲方权利义务：（1）权利：收取约定费用；要求乙方配合术前检查、手术及术后护理。（2）义务：提供符合《医疗机构管理条例》及手术规范的诊疗服务；由具备近视手术资质的医生主刀（医生姓名：______，职称：______，执业证书编号：______）；术前向乙方充分告知手术风险、预期效果及术后注意事项，签署《手术知情同意书》；术后提供复查服务及用药指导，及时解答乙方疑问；保护乙方隐私，非法定事由不得泄露乙方个人信息及医疗记录。2.乙方权利义务：（1）权利：获得符合约定标准的医疗服务；要求甲方解释费用明细及手术风险；对医疗过错造成的人身损害主张赔偿。（2）义务：按时支付费用；配合甲方进行术前检查、手术安排及术后护理；遵医嘱用药、定期复查，术后1个月内避免游泳、潜水、化眼妆，避免外力撞击眼部；如实告知病史、用药史及过敏史，若因隐瞒信息导致手术风险或并发症，自行承担责任。###五、手术风险与告知甲方已向乙方告知以下常见风险（包括但不限于）：视力回退、过矫/欠矫、眩光、光晕、夜间视力下降；角膜瓣移位/皱褶（半飞秒）、角膜感染、角膜内皮细胞减少、圆锥角膜（罕见）；晶体位置异常、白内障、青光眼、眼压升高（ICL术式）；干眼症（暂时性或永久性）、眼底病变进展、手术效果未达预期。乙方确认已充分理解风险，自愿承担手术可能导致的后果，并放弃以“手术效果未达预期”为由要求无条件退款或重复手术的权利（非甲方过错情况下）。###六、术后护理与复查1.术后护理：乙方需按甲方医嘱使用眼药水（如左氧氟沙星滴眼液、氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液等），具体用法、用量及使用期限以医嘱为准；术后1周内避免脏水入眼，1个月内禁止眼部化妆、游泳、SPA；若出现视力突然下降、眼痛、分泌物增多、畏光等症状，立即联系甲方或急诊就医。2.复查安排：免费复查时间为术后1天、1周、1个月、3个月、6个月、12个月，复查地点为甲方门诊部（地址同甲方注册地址）；乙方未按约定时间复查，甲方不承担延误治疗责任；异地复查需提前告知甲方，甲方提供书面指导意见，异地复查费用由乙方承担。###七、保密条款双方对在合同履行过程中知悉的对方个人信息（乙方病史、身份信息等）及商业秘密（甲方医疗技术、定价策略等）予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。保密义务不因合同解除而终止。###八、违约责任1.甲方违约责任：（1）未按约定时间、术式进行手术，每延迟1日，按手术总费用的0.1%支付违约金（最高不超过总费用的5%）；延迟超过7日，乙方有权解除合同，甲方退还全部费用并支付总费用10%的违约金。（2）因甲方医疗过错（如手术操作不当、设备故障等）导致乙方人身损害，按《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》承担赔偿责任，乙方有权要求退款、赔偿医疗费、误工费、护理费等合理损失。2.乙方违约责任：（1）未按时支付费用，每延迟1日，按应付未付款项的0.1%支付违约金；延迟超过15日，甲方有权暂停手术，并要求乙方支付总费用5%的违约金。（2）因不配合术前检查、术后护理（如擅自停药、揉眼等）导致手术失败或并发症，自行承担责任，甲方不退还费用。###九、不可抗力因地震、洪水、疫情、政策调整等不可抗力因素导致合同无法履行，双方互不承担违约责任，甲方应在事件发生后5日内通知乙方，双方协商解除合同或延期履行，甲方退还已收取的费用（扣除已发生成本）。###十、争议解决本合同履行过程中发生的争议，双方友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###十一、其他条款1.本合同自甲乙双方签字盖章（甲方盖章、乙方签字）之日起生效，一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，双方可签订补