肉毒、玻尿酸等注射记录模板

肉毒毒素、透明质酸等注射美容治疗记录模板一、患者基本信息与诊疗概况患者姓名：性别：□男□女出生日期：年月日(年龄：岁)联系方式：(确保患者隐私前提下，便于必要时随访)就诊日期：年月日时分就诊地点：接诊医师：治疗目的：(简述患者诉求，如“改善眉间纹”、“隆鼻梁”、“丰唇”等)病历号/档案编号：(如有)二、注射前评估与沟通2.1病史采集*既往病史：□无特殊□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管疾病□自身免疫性疾病□肝肾功能异常□其他：*过敏史：□无□药物过敏：□食物过敏：□化妆品过敏：□其他：*手术史：□无□有：(部位、原因、时间)*美容治疗史：*既往注射史：□无□有(肉毒毒素/玻尿酸/其他材料，具体部位、时间、产品、剂量、效果及不良反应)：*其他美容治疗史(激光、手术等)：*目前用药史：□无□有：(药物名称、剂量、用法、目的)*女性患者：□否□是(末次月经：年月日；□妊娠□哺乳期□备孕中)*吸烟/饮酒史：□无□吸烟：年/支/日□饮酒：年/两/日2.2体格检查与美学评估*一般情况：精神状态：□良好□一般□差*局部检查(注射区域)：*皮肤情况：□正常□红斑□肿胀□丘疹□脓疱□瘢痕□色素异常□皮肤敏感□其他：*触诊：有无结节、包块、压痛等。*运动功能(针对肉毒毒素)：相关肌群运动幅度、对称性。*美学分析：(根据具体注射部位进行描述，如面部比例、轮廓特点、皱纹分级、组织容量缺失情况等)*照片资料：□已拍摄(正位、侧位、45°位及局部特写，注明拍摄时间及部位)□未拍摄(原因：)*照片用于：□病历存档□疗效对比□学术交流(已征得患者同意)□其他：2.3治疗方案沟通与知情同意*治疗方案详细说明：*建议治疗方式：□肉毒毒素注射□透明质酸注射□联合治疗□其他：*建议注射部位：*建议产品选择及理由：*预期效果、效果维持时间及可能的局限性：*风险告知：已向患者详细解释本治疗可能出现的常见不良反应(如注射部位疼痛、肿胀、淤青、红斑、瘙痒等)、少见及严重并发症(如过敏反应、感染、血管栓塞、神经损伤、表情不自然、不对称、效果不满意等)及相应处理原则。*替代方案告知：(如适用)*患者理解与同意：*患者已充分理解治疗方案、预期效果、潜在风险及术后注意事项。*□已签署《肉毒毒素/透明质酸注射美容知情同意书》*□已签署《医疗美容手术/治疗照片资料使用知情同意书》(如需)*患者对治疗仍存在的疑问：(已解答/记录)三、注射治疗记录3.1产品信息(如为联合治疗，可分别列出)*产品名称(商品名)：*产品类型：□肉毒毒素(□A型□B型)□透明质酸(□单相□双相；□交联□非交联)□其他：*生产厂家：*产品批号(LOT)：*有效期至：年月日*规格/型号：*储存条件及复温情况(如适用)：3.2注射前准备*术区清洁与消毒：□75%酒精□碘伏(脱碘)□其他：*麻醉方式：□无□表面麻醉膏(名称：，涂抹时间：分钟)□局部浸润麻醉(药物及浓度：，剂量：ml)*注射工具：针头型号：(如30G,32G)/注射器：ml*稀释情况(针对肉毒毒素)：稀释液种类：□生理盐水□其他：，稀释体积：ml，最终浓度：U/ml。复溶后外观：□澄清□无颗粒物3.3详细注射操作记录(根据实际注射产品和部位，可复制或增删表格)序号注射部位(具体解剖定位)产品名称(如联合)进针角度(°)进针深度推注剂量(U/ml)注射层次注射方法(如线性、点状、扇形、逆行等)备注(如捏皮、退针给药等技巧):---:----------------------:----------------:-----------:-------:--------------:-------:-------------------------------------:----------------------------12345...*总剂量：肉毒毒素单位；透明质酸ml；其他材料：*注射时间：开始：时分，结束：时分，总时长：分钟*术中患者反应：□平稳□轻微疼痛□紧张□其他不适：(描述及处理)*术毕即刻效果观察：(对称性、形态、有无异常反应等)*术毕处理：□按压止血□冷敷(时间：分钟)□清洁□涂抹抗生素软膏□其他：四、术后医嘱与注意事项*休息与活动：注射后24小时内避免剧烈运动；注射后4-6小时内保持身体直立，避免平躺、低头弯腰等动作(针对面部)。*术区护理：保持注射部位清洁干燥，24-48小时内避免沾水、化妆；避免揉搓、按摩、压迫注射部位(具体时间遵医嘱，如肉毒毒素通常建议24-48小时，玻尿酸建议1周)。*药物与饮食：注射后1周内避免服用阿司匹林、抗凝药物及活血化瘀类补品/药物(遵医嘱)；避免饮酒及辛辣刺激性食物。*不良反应观察与处理：如出现轻微肿胀、淤青、泛红、触痛，多为正常现象，通常数日内自行消退。如出现明显肿胀、疼痛加剧、皮肤颜色改变(苍白、青紫、发黑)、局部麻木、视力模糊、头痛、呼吸困难等严重不适，请立即联系医师或就诊。*复诊与随访：*建议复诊时间：年月日(或注射后天/周)*随访联系方式：(医师或机构联系方式)*其他特殊医嘱：(根据患者具体情况或特殊治疗项目添加)患者确认已了解并同意遵守上述术后注意事项：□是(患者签字)五、随访记录(可另附页或在此处续写)首次随访日期：年月日(注射后天/周)*随访方式：□面诊□电话□视频□其他：*患者反馈：自觉效果：□满意□基本满意□不满意(原因：)；有无不适：□无□有(描述：)*医师评估：局部情况(肿胀、淤青、形态、对称性、并发症等)：*处理意见/下一步建议：□观察□药物处理□物理治疗□补充注射□其他：第二次随访日期：年月日(注射后周/月)*(内容同上，根据需要调整观察重点)后续随访记录：...---记录医师签名：记录日期：年月日备注：1.本记录模板为通用参考