医院住院部护理流程管理规范

医院住院部护理流程管理规范一、总则（一）目的与意义为进一步规范医院住院部护理工作流程，明确护理人员岗位职责，确保护理服务的安全性、连续性、规范性和有效性，提升护理质量，保障患者医疗安全，改善患者就医体验，特制定本规范。本规范旨在为住院部护理工作提供标准化指引，促进护理管理的科学化与精细化。（二）适用范围本规范适用于本院住院部所有护理单元及全体护理人员的日常护理工作。各专科可在本规范基础上，结合专科特点制定相应的补充细则，但不得与本规范的基本原则和核心流程相抵触。（三）基本原则1.以患者为中心：始终将患者的需求和安全放在首位，提供人性化、个性化的护理服务。2.安全第一：严格执行各项操作规程和核心制度，有效防范护理差错与不良事件。3.预防为主：加强病情观察与风险评估，及时发现并处理潜在问题，预防并发症。4.循证实践：护理措施应基于最新的临床证据和专业指南。5.人文关怀：尊重患者人格与权利，关注患者心理需求，提供心理支持与健康指导。6.持续改进：定期对护理流程执行情况进行监测、评估与优化，不断提升护理质量。二、入院护理流程（一）接待与核对1.患者入院时，责任护士应主动、热情接待，向患者及家属表示欢迎。2.严格核对患者信息：床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等，确保与住院证、病历信息一致。对于意识不清、儿童或老年痴呆患者，需与家属共同核对。3.协助患者携带物品至指定床位，妥善安置。（二）入院评估与安置1.初步评估：快速评估患者的神志、面色、呼吸、肢体活动等一般情况，测量并记录入院时的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、体重等生命体征及身高（必要时）。2.环境介绍：向患者及家属介绍病房环境、设施使用方法（如呼叫器、床头灯）、作息时间、探视制度、安全注意事项（如防跌倒、防坠床）、主管医生、责任护士及同室病友（酌情）。3.病史采集与护理评估：根据患者病情，在规定时间内完成全面的入院护理评估，包括生理、心理、社会、文化及自理能力等方面，重点关注与疾病相关的阳性体征及潜在风险。4.建立护理病历：准确、完整地记录入院评估内容，制定初步护理计划。（三）入院处置与宣教1.根据医嘱执行入院护理措施，如更换病号服、遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉通路、采集标本等。2.进行入院健康教育：包括疾病相关知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、安全防范知识、配合检查治疗的注意事项等。3.告知患者及家属关于护理服务的内容、流程及反馈途径。三、住院期间护理流程（一）基础护理1.晨晚间护理：每日晨间和晚间为患者提供整理床单位、协助洗漱、口腔护理、协助排便、更换衣物等护理服务，保持患者清洁舒适，预防压疮、坠积性肺炎等并发症。2.生命体征监测：根据患者病情及医嘱，定时测量并记录生命体征，发现异常及时报告医生并处理。3.饮食与营养护理：根据医嘱给予相应饮食指导，协助患者进食进水，评估患者营养状况，观察进食情况，记录出入量（必要时）。4.排泄护理：协助患者解决排泄问题，对尿潴留、便秘患者采取相应护理措施，做好导尿管、造瘘口等护理。5.体位与活动：根据患者病情协助或指导其采取舒适、安全的体位，鼓励并协助患者进行适当的床上或床下活动，预防深静脉血栓等并发症。（二）治疗性护理1.医嘱执行：严格按照医嘱准确执行各项治疗和护理操作，做到“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。2.给药护理：准确掌握药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，指导患者正确用药，观察用药效果及不良反应。3.静脉输液与输血护理：严格执行无菌技术操作，规范进行静脉穿刺与维护，密切观察输液、输血过程，确保通畅，防止并发症。4.各种治疗技术操作：如吸氧、雾化吸入、吸痰、导尿、灌肠、换药、穿刺等，严格遵守操作规程，确保操作安全有效。5.病情观察与记录：密切观察患者病情变化，包括症状、体征、心理状态等，特别是危重症患者应进行动态监测。准确、及时、完整地记录护理文书，体现病情变化和护理过程。（三）安全管理1.跌倒/坠床风险评估与预防：对所有住院患者进行跌倒/坠床风险评估，对高风险患者采取相应预防措施，如使用床档、佩戴标识、加强巡视、协助活动等。2.压疮风险评估与预防：对卧床、活动受限患者进行压疮风险评估，采取预防措施，如定时翻身、使用减压床垫、保持皮肤清洁干燥等。3.管路护理：妥善固定各类引流管、导管，保持通畅，观察引流液的颜色、性质和量，做好标识，预防管路滑脱、堵塞、感染。4.用药安全：严格执行药物管理制度，规范药品储存、领取、使用流程，防范药物差错。5.消防安全与应急处置：熟悉消防器材位置及使用方法，掌握突发公共卫生事件、患者突发病情变化等应急预案和处置流程。（四）健康教育与心理护理1.个性化健康教育：根据患者的疾病特点、文化程度、接受能力等，分阶段、有针对性地开展健康教育，内容包括疾病知识、治疗方案、康复锻炼、自我护理技能、出院后注意事项等。2.心理支持：关注患者的心理状态，倾听患者诉说，给予情感支持和心理疏导，帮助患者建立积极的治疗心态，减轻焦虑、恐惧等不良情绪。3.家庭支持：指导家属参与患者的护理与康复过程，提供必要的家庭照护知识和技能培训。（五）护理文书书写1.严格遵守《病历书写基本规范》及医院相关规定，准确、及时、完整、规范地书写护理文书。2.记录内容应客观、真实、重点突出，体现护理程序的应用。3.字迹清晰，无涂改，签名完整。电子护理文书应符合相关要求。四、出院护理流程（一）出院指导与准备1.医生下达出院医嘱后，责任护士应及时通知患者及家属，解释出院医嘱。2.进行出院健康教育：详细讲解出院后用药方法、剂量、注意事项、饮食调理、活动与休息、伤口护理、康复锻炼、复诊时间及要求、异常情况的观察与处理等。3.协助患者及家属整理个人物品，核对医院物品，办理出院手续。4.对患者住院期间的费用进行初步解释，指引办理结算手续。（二）出院处置1.遵医嘱停止一切住院期间的治疗和护理措施，注销各种执行单。2.整理护理病历，确保记录完整、准确，并按规定归档。3.协助患者取下住院标识，礼貌送别患者及家属，征求其对护理工作的意见和建议。（三）床单位终末处理1.患者出院后，立即对床单位进行终末消毒处理，包括更换所有床单位用品、清洁消毒床单元及周围环境、消毒各类仪器设备表面等，为新入院患者做好准备。2.对传染病患者的床单位，应严格按照传染病消毒隔离规范进行处理。五、监督与改进1.护士长负责对本科室护理流程的执行情况进行日常监督、检查与指导，及时发现问题并督促整改。2.护理部定期或不定期组织对各住院部护理流程管理规范的执行情况进行检查与考核，结果纳入科室及个人绩效考核。3.建立护理不良事件上报与分析制度，对发生的护理不良事件进行根本原因分析，制定改进措施，持续改进护理质量。4.定期组织护理人员学习本规范及相关知识，开展业务培训和技能考核，确保人人掌握并熟练应用。5.广泛听取患者、家属及医护人