病案管理质量管理制度

病案管理质量管理制度一、总则（一）目的为加强病案管理，提高病案质量，保证医疗信息的完整性、准确性和安全性，促进医疗质量提升和医疗服务的规范化，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门（急）诊、住院病案的管理，涉及病案的形成、收集、整理、归档、保管、借阅、复制、统计分析等各个环节，涵盖临床科室、医技科室、护理单元以及病案管理部门等相关部门和人员。（三）管理原则1.依法管理原则：严格遵守国家有关法律法规和卫生行政部门的相关规定，确保病案管理工作合法合规。2.质量第一原则：将提高病案质量作为核心目标，贯穿于病案管理的全过程，保证病案信息的真实性、准确性和完整性。3.科学规范原则：采用科学的管理方法和技术手段，建立标准化的工作流程和操作规范，提高病案管理的效率和水平。4.安全保密原则：加强病案信息的安全管理，采取有效的保密措施，防止病案信息的泄露、损毁和丢失，保护患者的隐私和合法权益。二、病案管理组织与职责（一）病案管理委员会1.组成：由医院分管医疗工作的副院长任主任委员，医务科、护理部、临床科室、医技科室、病案管理科等相关部门负责人和专家为成员。2.职责贯彻执行国家有关病案管理的法律法规和政策，制定医院病案管理工作的方针、政策和规划。审议和修订医院病案管理制度、质量标准和考核评价办法，并监督实施。定期召开会议，分析研究病案管理工作中存在的问题，提出改进措施和建议。组织开展病案管理的业务培训和学术交流活动，提高医务人员的病案书写和管理水平。对重大病案质量问题进行讨论和决策，协调解决病案管理工作中的重大问题。（二）医务科1.职责负责组织和协调医院的病案管理工作，制定病案管理工作计划并组织实施。监督和检查临床科室的病案书写质量，定期组织病案质量检查和评比活动。对病案管理工作中出现的问题进行调查和处理，提出整改意见和建议。负责与卫生行政部门和其他相关部门的沟通与协调，及时了解和掌握病案管理的最新政策和要求。组织开展病案统计分析工作，为医院的医疗管理、质量控制和决策提供依据。（三）护理部1.职责负责组织和指导护理人员的病案书写工作，制定护理病案书写规范和质量标准。监督和检查护理单元的护理病案书写质量，定期组织护理病案质量检查和评比活动。加强对护理人员的病案书写培训和教育，提高护理人员的病案书写水平。协调解决护理病案管理工作中出现的问题，配合医务科做好病案管理的相关工作。（四）临床科室1.职责科主任是本科室病案质量管理的第一责任人，负责组织和指导本科室医务人员的病案书写工作，制定本科室病案质量管理措施并组织实施。督促和检查本科室医务人员及时、准确、完整地书写病案，确保病案质量符合要求。组织本科室的病案质量自查自纠工作，对发现的问题及时进行整改。负责本科室出院病案的收集、整理和装订工作，并按时移交病案管理科。配合医务科和病案管理科做好病案质量检查和统计分析工作，提供相关资料和数据。（五）医技科室1.职责负责本科室检查、检验报告的及时、准确发放，并确保报告内容的完整和规范。按照规定的时间和要求将检查、检验结果录入医院信息系统，保证临床科室能够及时获取相关信息。协助临床科室做好病案资料的收集和整理工作，提供必要的技术支持和服务。对本科室产生的病案相关资料进行妥善保管，防止丢失和损坏。（六）病案管理科1.职责负责医院病案的收集、整理、装订、编码、归档、保管和提供利用等工作，建立健全病案管理制度和工作流程。对收回的病案进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。负责病案的编目、索引和检索工作，建立完善的病案信息检索系统，方便医务人员和患者查询和使用病案信息。按照规定的程序和要求为患者、医务人员、司法机关等提供病案的借阅、复制服务，并做好登记和记录工作。开展病案统计分析工作，定期向医院领导和相关部门提供病案统计报表和分析报告，为医院的医疗管理和决策提供依据。负责病案库房的管理，做好病案的防火、防潮、防虫、防盗等安全防护工作，确保病案的安全和完整。组织开展病案管理的业务培训和学术交流活动，提高病案管理人员的业务素质和工作水平。三、病案书写质量要求（一）基本要求1.内容真实：病案记录应当客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或伪造病案内容。2.格式规范：病案书写应当按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等相关标准和要求进行，使用规范的医学术语和格式。3.项目完整：病案应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、病情变化、出院小结等内容，各项记录应当完整无缺。4.字迹清晰：病案书写应当字迹工整、清晰，易于辨认，不得使用草书、篆书等难以辨认的字体，避免涂改和刮擦。5.签名规范：病案书写完毕后，应当由书写人员签名，签名应当清晰可辨，注明日期和时间。实习医务人员、试用期医务人员书写的病案，应当由带教老师审核、修改并签名。（二）门（急）诊病案书写要求1.初诊病历一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、就诊日期等，应当填写完整、准确。主诉：应当简明扼要地描述患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。现病史：应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的演变、诊疗措施及效果等。既往史：应当记录患者过去的健康状况和曾患疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史。体格检查：应当记录患者的生命体征、一般情况、专科检查等结果，重点检查与主诉相关的部位和体征。辅助检查：应当记录患者本次就诊前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果。诊断：应当根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。如一时难以明确诊断，可列出初步诊断或待查项目。治疗意见：应当记录针对患者病情所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，以及治疗的剂量、用法、疗程等。医师签名：由接诊医师签名。2.复诊病历记录患者前次就诊后的病情变化、治疗效果、药物不良反应等情况。对原诊断进行评估和修正，如有必要，可进一步完善相关检查。根据病情调整治疗方案，记录新的治疗意见和注意事项。医师签名：由接诊医师签名。（三）住院病案书写要求1.入院记录患者一般情况：同门诊病历要求，还应包括入院时间、记录时间等。主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容应当详细、准确，与门诊病历相衔接。体格检查：应当全面、系统地记录患者的生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查结果。辅助检查：应当记录患者入院前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果，以及入院后立即进行的检查结果。初步诊断：应当根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应当明确、规范，如有多个诊断，应当按照主次顺序排列。医师签名：由经治医师签名。2.病程记录首次病程记录：应当在患者入院后8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。日常病程记录：应当由经治医师或值班医师书写，根据患者病情变化及时记录，内容包括患者的病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、实验室检查和影像学检查结果等。一般情况下，住院患者的病程记录至少每天记录1次，病情稳定的患者可23天记录1次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次。上级医师查房记录：上级医师查房时，应当对患者的病情、诊断、治疗等进行分析和指导，并记录在病程记录中。主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；主任医师或副主任医师查房记录应当根据患者病情适时进行，内容应当更加深入、全面。疑难病例讨论记录：对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应当组织疑难病例讨论。讨论记录应当包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、患者病情摘要、讨论意见等内容。会诊记录：患者需要会诊时，应当及时申请会诊。会诊记录应当包括会诊意见、会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊日期等内容。转科记录：患者转科时，转出科室应当书写转科记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、简要病情、诊疗经过、转科原因等；转入科室应当书写转入记录，内容包括转入日期、转入科室、患者病情摘要、诊疗计划等。阶段小结：患者住院时间较长时，应当每月进行一次阶段小结，内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、诊断、诊疗经过、目前病情、下一步诊疗计划等。抢救记录：患者发生病情危重需要抢救时，应当及时书写抢救记录，内容包括抢救时间、地点、参加人员、抢救措施、病情变化及抢救效果等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。3.手术相关记录手术前讨论记录：对重大、疑难、新开展的手术，应当进行手术前讨论。讨论记录应当包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、患者病情摘要、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等内容。手术同意书：手术前，经治医师应当向患者或其家属说明手术目的、手术方式、可能出现的并发症及风险等情况，并签署手术同意书。手术同意书应当包括患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术风险、患者或家属意见、医师签名等内容。麻醉术前访视记录：麻醉医师应当在手术前访视患者，了解患者的病情、身体状况、麻醉史等情况，并记录在麻醉术前访视记录中。手术记录：手术记录应当由手术者或第一助手在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术时间、手术地点、患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术人员、手术经过、术中发现及处理情况等。麻醉记录：麻醉记录应当由麻醉医师在麻醉过程中及时、准确地记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、麻醉方式、麻醉用药、麻醉过程中的生命体征变化、麻醉并发症及处理情况等。术后首次病程记录：手术后，经治医师应当在术后即刻书写术后首次病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、手术方式、麻醉方式、手术经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。4.出院记录出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱应当包括饮食、休息、用药、康复指导、复诊时间等内容，应当具体、明确，便于患者执行。四、病案收集与整理（一）病案收集1.临床科室患者出院后，临床科室应当及时将出院病案进行收集、整理和装订。一般要求在患者出院后3个工作日内完成病案的初步整理工作，并移交病案管理科。对于死亡病例，应当在患者死亡后1周内完成病案的整理和讨论工作，并将完整的病案移交病案管理科。2.医技科室医技科室应当及时将检查、检验报告等病案相关资料送达临床科室，并确保资料的完整和准确。对于需要补充检查或重新检查的患者，应当及时通知临床科室，并在检查完成后及时将结果反馈给临床科室。（二）病案整理1.病案管理科病案管理科收到临床科室移交的病案后，应当对病案进行认真检查，包括病案的完整性、书写质量、装订情况等。对不符合要求的病案，应当及时退回临床科室进行补充和修改，并记录退回原因和时间。对符合要求的病案，应当按照病案号顺序进行整理和排序，为病案的编码和归档做好准备。五、病案编码与归档（一）病案编码1.编码人员要求病案编码人员应当具备医学基础知识和编码专业知识，经过专业培训并取得相应的编码资格证书。编码人员应当严格遵守编码规则和标准，确保编码的准确性和一致性。2.编码流程编码人员应当对整理好的病案进行详细阅读和分析，根据国际疾病分类（ICD10）和手术操作分类（ICD9CM3）等标准，对病案中的诊断和手术操作进行编码。编码过程中，如遇到疑难问题或不确定的编码，应当及时查阅相关资料或请教上级编码人员，确保编码的准确性。编码完成后，应当对编码结果进行审核和校对，确保编码无误。（二）病案归档1.归档原则病案应当按照病案号顺序进行归档，确保病案的连续性和系统性。对于同一患者的多次住院病案，应当按照住院时间顺序进行排列，便于查阅和统计。2.归档流程编码完成后的病案，应当按照归档要求进行装订和装盒，并在病案盒上标注病案号、患者姓名、住院时间等信息。将装订好的病案盒按照病案号顺序存放在病案库房的相应位置，并建立病案索引和检索系统，方便查询和调阅。六、病案保管与借阅（一）病案保管1.病案库房要求病案库房应当具备良好的通风、防潮、防火、防虫、防盗等条件，确保病案的安全和完整。库房内应当配备必要的消防器材、防虫药剂、温湿度调节设备等，定期对库房进行检查和维护。2.保管期限门（急）诊病案的保管期限不少于15年，住院病案的保管期限不少于30年。对于涉及医疗纠纷、司法诉讼等特殊情况的病案，应当永久保存。（二）病案借阅1.借阅范围本院医务人员因医疗、教学、科研等需要，可以借阅病案。司法机关、保险机构等因工作需要，可以查阅、复制病案，但应当按照规定的程序和要求办理相关手续。2.借阅手续本院医务人员借阅病案时，应当填写《病案借阅申请表》，经科室主任签字同意后，到病案管理科办理借阅手续。司法机关、保险机构等查阅、复制病案时，应当出具单位介绍信、经办人有效身份证件等相关证明材料，并填写《病案查阅复制申请表》，经医务科审核同意后，到病案管理科办理相关手续。3.借阅期限本院医务人员借阅病案的期限一般不超过7天，如有特殊情况需要延长借阅期限的，应当办理续借手续。借阅的病案应当妥善保管，不得丢失、损坏或转借他人。借阅期满后，应当及时归还病案。七、病案复制与统计分析（一）病案复制1.复制范围患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复制患者的门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。2.复制手续申请人应当提供有效身份证件和相关证明材料，填写《病案复制申请表》，经医务科审核同意后，到病案管理科办理复制手续。病案管理科应当按照规定的程序和要求为申请人复制病案，并在复制的病案上加盖证明印记。复制病案可以收取工本费，收费标准按照物价部门的规定执行。（二）病案统计分析1.统计内容病案统计内容包括患者基本信息统计、疾病分类统计、手术操作统计、医疗质量统计、医疗费用统计等。定期对病案统计数据进行分析，了解医院的医疗服务数量、质量、效率等情况，为医院的管理决策提供依据。2.统计