卫生院定期督导考核制度

PAGE卫生院定期督导考核制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进卫生院持续健康发展，依据相关法律法规和行业标准，特制定本定期督导考核制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各科室、各岗位的工作考核与评价。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，按照既定的标准和程序进行考核，确保考核结果真实、准确、公平、公正。2.全面考核原则：对卫生院工作的各个方面，包括医疗服务、医疗质量、行政管理、财务管理、后勤保障等进行全面考核，涵盖工作过程和工作结果。3.注重实效原则：考核结果与工作人员的绩效挂钩，激励工作人员积极履行职责，提高工作效率和质量，促进卫生院整体工作目标的实现。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，提出改进措施，不断完善卫生院管理和服务水平，实现持续改进。二、督导考核组织与职责（一）督导考核领导小组成立卫生院督导考核领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各职能科室负责人为成员。领导小组负责全面领导和组织卫生院的督导考核工作，制定考核政策和制度，审核考核方案和结果，研究解决考核工作中的重大问题。（二）督导考核办公室督导考核办公室设在卫生院办公室，负责督导考核工作的具体组织实施。其职责包括：制定年度督导考核计划和实施方案；组织考核人员培训；收集、整理和分析考核数据；撰写考核报告；反馈考核结果；督促整改落实等。（三）考核人员考核人员由督导考核领导小组从各职能科室、临床科室、医技科室等抽调组成，应具备较强的责任心、业务能力和公正意识。考核人员要严格按照考核标准和程序进行考核，认真记录考核情况，确保考核结果的客观性和公正性。三、督导考核内容与标准（一）医疗服务1.服务态度工作人员着装整洁，佩戴胸牌，语言文明，态度和蔼，主动热情为患者服务。耐心倾听患者诉求，及时解答患者疑问，尊重患者知情权、选择权和隐私权。投诉处理及时、有效，投诉率低于[X]%。考核标准：根据患者满意度调查结果进行评分，满意度达到[X]%及以上为合格，每降低[X]个百分点扣[X]分。2.服务流程优化门诊、住院服务流程，减少患者排队等候时间。提供导医服务，引导患者就诊，协助办理相关手续。开通预约挂号、检查检验结果查询等便民服务渠道。考核标准：实地观察服务流程运行情况，统计患者平均排队等候时间、预约挂号成功率、检查检验结果查询及时率等指标，未达到规定要求的酌情扣分。3.医疗质量严格执行医疗质量管理制度，包括医疗核心制度、诊疗规范、护理规范等。加强病历书写、处方点评、医疗安全管理等工作，确保医疗质量安全。医疗纠纷发生率低于[X]起/年，医疗事故发生率为零。考核标准：定期抽查病历、处方等医疗文书，检查医疗安全管理措施落实情况，根据医疗纠纷和事故发生情况进行扣分。（二）医疗质量1.医疗技术水平医务人员具备扎实的专业知识和技能，定期参加业务培训和学术交流。开展新技术、新项目，提高医疗服务能力。危急重症救治成功率达到[X]%以上。考核标准：通过业务考试、技能操作考核、新技术新项目开展情况评估、危急重症救治病历分析等方式进行考核评分。2.医疗安全管理加强医疗风险防范，落实医疗安全管理制度，如医疗差错事故登记报告制度、医疗安全不良事件监测报告制度等。严格执行医疗器械、药品管理制度，确保使用安全。做好医院感染防控工作，医院感染率控制在[X]%以下。考核标准：检查医疗安全管理制度执行记录、医疗器械和药品使用管理档案、医院感染监测数据等，发现问题酌情扣分。（三）行政管理1.岗位职责履行各科室、各岗位工作人员严格履行岗位职责，工作任务按时完成，质量符合要求。遵守工作纪律，无迟到、早退、旷工现象，无脱岗、串岗行为。考核标准：通过日常工作检查、考勤记录等进行考核，发现未履行岗位职责或违反工作纪律的情况酌情扣分。2.会议与文件管理按时参加各类会议，认真做好会议记录，传达会议精神及时、准确。文件收发、传阅、归档规范，无丢失、延误现象。考核标准：检查会议记录、文件收发登记等资料，不符合要求的扣分。3.信息管理卫生院信息系统运行正常，数据准确、及时更新。做好信息统计和分析工作，为管理决策提供依据。考核标准：定期检查信息系统运行情况，抽查信息统计报表，发现问题扣分。（四）财务管理1.预算管理科学编制年度预算，预算执行率达到[X]%以上。严格控制预算外支出，特殊情况需按规定程序审批。考核标准：对比预算编制与执行情况，检查预算外支出审批手续，未达到要求的扣分。2.财务核算财务账目清晰，核算准确，报表及时、真实。严格执行财务制度，规范财务收支行为。考核标准：审计财务账目和报表，发现违规行为酌情扣分。3.资产管理固定资产登记、入账、清查及时，账实相符。加强流动资产和物资管理，防止浪费和流失。考核标准：检查固定资产台账、物资盘点记录等，不符要求的扣分。（五）后勤保障1.物资供应物资采购渠道正规，质量合格，供应及时。物资库存管理规范，账物相符，无积压、过期现象。考核标准：检查物资采购合同、验收记录、库存清单等，发现问题扣分。2.设备维护医疗设备定期维护保养，运行正常，完好率达到[X]%以上。建立设备维修档案，记录维修情况。考核标准：实地检查设备运行状况，查阅维修档案，未达要求的扣分。3.环境卫生卫生院环境整洁，布局合理，无卫生死角。医疗废物、污水处理符合规定要求。考核标准：定期进行环境卫生检查，发现问题酌情扣分。四、督导考核周期与方式（一）考核周期督导考核分为月度考核、季度考核和年度考核。月度考核于每月末进行，对各科室、各岗位当月工作进行考核；季度考核在每季度末进行，综合三个月的月度考核结果；年度考核在每年年末进行，全面总结全年工作考核情况。（二）考核方式1.日常检查：考核人员通过日常工作巡查、现场观察、查阅资料等方式，对卫生院各方面工作进行实时监督检查，记录检查情况，作为考核依据。2.定期抽查：定期对医疗文书、医疗设备、物资管理等进行抽查，核实工作质量和管理情况。3.患者满意度调查：通过问卷调查、现场访谈等形式，收集患者对医疗服务的满意度评价，了解患者需求和意见。4.科室自评与互评：各科室每月进行自评，总结本科室工作情况，查找存在问题，提出改进措施。同时，组织科室之间进行互评，促进相互学习和交流。五、督导考核程序（一）制定考核方案督导考核办公室根据本制度和卫生院年度工作计划，制定详细的考核方案，明确考核内容、标准、方式、时间安排等。考核方案经督导考核领导小组审核批准后实施。（二）组织考核实施1.月度考核：各科室按照考核方案要求，于每月末将本科室工作情况进行总结自评，填写考核自评表，提交至督导考核办公室。考核人员根据日常检查、抽查等情况，对各科室进行评分，形成月度考核报告。2.季度考核：督导考核办公室汇总三个月的月度考核结果，结合患者满意度调查情况，对各科室进行季度综合考核评分，撰写季度考核报告，报督导考核领导小组。3.年度考核：各科室在年末进行全年工作总结自评，提交年度考核自评报告。督导考核办公室综合全年各季度考核结果、日常工作表现、患者满意度调查等情况，对各科室和工作人员进行全面考核评分。同时，组织开展职工年度述职述廉工作，听取职工个人总结汇报。考核结束后，形成年度考核报告，报督导考核领导小组审议。（三）考核结果反馈督导考核办公室将考核结果及时反馈给被考核科室和个人。对考核结果优秀的科室和个人进行表彰和奖励；对考核结果不合格的科室和个人，下达整改通知书，明确整改要求和期限，督促其进行整改。（四）整改落实被考核科室和个人针对考核中发现的问题，制定整改措施，认真进行整改。整改期限结束后，向督导考核办公室提交整改报告。督导考核办公室对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。六、考核结果应用（一）绩效奖金发放将考核结果与工作人员的绩效奖金挂钩。根据考核得分，按照一定比例发放绩效奖金，得分越高，奖金越高；得分低于规定标准的，相应扣减绩效奖金。（二）评先评优考核结果作为评先评优的重要依据。年度考核优秀的科室和个人，优先推荐参加上级部门的各类评选表彰活动；在卫生院内部评选优秀科室、优秀员工、优秀党员等荣誉称号时，优先从考核成绩突出的科室和个人中产生。（三）岗位晋升与调整对于连续考核优秀、工作表现突出的工作人员，在岗位晋升、职称评定等方面给予优先考虑；对于考核不合格、不