乡镇卫生院农合报销制度

PAGE乡镇卫生院农合报销制度一、总则（一）目的为了规范乡镇卫生院农合报销工作，确保参合农民能够及时、准确地享受农合报销待遇，提高乡镇卫生院医疗服务水平，根据国家相关法律法规和农合政策，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院所有参合农民的农合报销业务。（三）基本原则1.公平公正原则：严格按照农合政策规定，对参合农民的报销申请进行审核，确保报销过程公平、公正，不偏袒任何一方。2.便民利民原则：简化报销流程，提高报销效率，为参合农民提供便捷的报销服务，减少农民的办事成本。3.专款专用原则：农合基金实行专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用，确保基金安全。4.公开透明原则：报销政策、报销流程、报销结果等信息应及时公开，接受社会监督。二、报销政策（一）报销范围1.药品费用：参合农民在乡镇卫生院就医时，使用的《新农合基本用药目录》内的药品费用，按照规定比例报销。2.诊疗费用：包括挂号费、检查费、治疗费、手术费等，符合农合规定的诊疗项目费用予以报销。3.住院费用：参合农民因疾病需要住院治疗的，其住院期间发生的床位费、护理费、检查费、治疗费、药费等符合规定的费用，按照相应比例报销。（二）报销比例1.门诊报销比例：在乡镇卫生院门诊就医，一般诊疗费报销比例为[X]%。门诊药品费用报销比例根据药品类别和政策规定执行，一般在[X]%[X]%之间。2.住院报销比例：乡镇卫生院住院起付线为[X]元。起付线以上的费用，报销比例为[X]%。对于一些特殊疾病，如慢性病、重大疾病等，报销比例可适当提高，具体按照相关政策执行。（三）报销限额1.门诊报销限额：参合农民年度门诊报销累计限额为[X]元。2.住院报销限额：参合农民年度住院报销累计限额为[X]元。三、报销流程（一）门诊报销流程1.就诊：参合农民在乡镇卫生院门诊就医时，持新农合医疗证和有效身份证件挂号就诊。2.缴费：就诊结束后，患者在收费处结算医疗费用，只需支付个人应承担的部分。3.报销登记：收费人员在结算时，对符合报销条件的费用进行登记，并打印报销凭证。4.审核：乡镇卫生院农合报销管理人员定期对报销凭证进行审核，确保报销信息准确无误。5.结算：审核通过后，将报销费用定期与农合管理部门进行结算。（二）住院报销流程1.入院登记：参合农民因疾病需要住院治疗时，持新农合医疗证、有效身份证件和住院通知单到乡镇卫生院办理入院登记手续。2.预交押金：患者根据病情需要预交一定数额的押金，用于支付住院期间的费用。3.住院治疗：患者在乡镇卫生院接受住院治疗，医院按照诊疗规范进行诊治。4.费用结算：住院结束后，患者在收费处结算住院费用，医院出具费用清单。5.报销申请：患者或家属持费用清单、新农合医疗证、有效身份证件等材料，到乡镇卫生院农合报销窗口申请报销。6.初审：农合报销管理人员对报销申请材料进行初审，核对患者身份、住院信息、费用明细等，确保材料齐全、信息准确。7.复审：初审通过后，将报销申请材料提交给上级农合管理部门进行复审。8.结算支付：复审通过后，农合管理部门将报销费用支付到乡镇卫生院账户，乡镇卫生院再将报销费用支付给患者或家属。四、报销审核（一）审核内容1.参合身份审核：核对患者的新农合医疗证、有效身份证件等，确保患者为参合农民。2.就医信息审核：审核患者的就医日期、就诊科室、诊断结果、治疗项目等信息是否与病历记录一致。3.费用明细审核：对患者的医疗费用清单进行审核，检查费用项目、收费标准、数量、金额等是否符合规定。4.报销政策审核：根据农合报销政策，审核患者的费用是否在报销范围内，报销比例是否正确。（二）审核方式1.人工审核：农合报销管理人员通过查阅病历、费用清单、报销申请材料等，进行逐一审核。2.系统审核：利用农合报销管理系统，对报销信息进行自动比对和审核，提高审核效率和准确性。（三）审核期限1.门诊报销审核期限：一般在收到报销申请后的[X]个工作日内完成审核。2.住院报销审核期限：初审一般在收到报销申请后的[X]个工作日内完成，复审一般在[X]个工作日内完成。五、报销结算（一）结算方式1.定期结算：乡镇卫生院定期（每月或每季度）将审核通过的报销费用汇总，与农合管理部门进行结算。2.实时结算：通过农合报销管理系统与农合管理部门实现实时数据传输和结算，提高结算效率。（二）结算流程1.数据报送：乡镇卫生院农合报销管理人员将审核通过的报销数据整理汇总，生成结算报表，并报送至农合管理部门。2.数据核对：农合管理部门收到结算报表后，对数据进行核对，如有疑问及时与乡镇卫生院沟通。3.资金拨付：核对无误后，农合管理部门将报销费用拨付到乡镇卫生院指定账户。4.入账处理：乡镇卫生院收到拨付资金后，及时进行入账处理，并通知相关人员。六、信息管理（一）患者信息管理1.建立参合农民信息档案，记录患者的基本信息、参合情况、就医记录、报销信息等。2.确保患者信息的准确性和完整性，及时更新患者信息。（二）报销信息管理1.对参合农民的报销申请、审核、结算等信息进行详细记录，建立报销信息数据库。2.定期对报销信息进行统计分析，为农合政策调整和管理决策提供依据。（三）信息安全管理1.加强农合报销信息系统的安全防护，设置用户权限，防止信息泄露和滥用。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。七、监督管理（一）内部监督1.乡镇卫生院成立农合报销监督小组，定期对农合报销工作进行检查和监督。2.加强对农合报销管理人员的培训和教育，提高其业务水平和责任意识。（二）外部监督1.接受农合管理部门、财政部门、审计部门等的监督检查，及时整改存在的问题。2.设立举报电话和邮箱，接受参合农民和社会各界的监督举报，对举报内容及时进行调查处理。八、违规处理（一）违规行为界定1.医疗机构违规行为：包括虚报、多报费用，分解住院，挂床住院，串换药品、诊疗项目等。2.参合农民违规行为：包括冒名顶替就医，伪造医疗票据等。（二）处理措施1.对于医疗机构的违规行为：追回违规报销的费用。视情节轻重，给予警告、罚款、暂停新农合报销资格等处罚。情节严重的，依法追究相