卫生院病历管理惩奖制度

PAGE卫生院病历管理惩奖制度一、总则1.目的为加强卫生院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本惩奖制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及参与病历管理工作的相关人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历管理工作合法合规。客观公正原则：以客观事实为依据，对病历管理工作进行公正评价，奖惩分明。激励与约束并重原则：通过合理的奖惩措施，激励医护人员积极提高病历质量，同时约束违规行为。二、病历管理职责分工1.临床科室负责本科室病历的书写、整理、归档等工作，确保病历内容真实、完整、准确、及时。科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，负责组织本科室医护人员学习病历书写规范，定期检查本科室病历质量。管床医师负责所管患者病历的具体书写及日常维护，上级医师负责对下级医师书写的病历进行审核与指导。2.病案室负责全院病历的集中统一管理，包括病历的收集、整理、归档、存储、借阅等工作。制定病案室管理制度，确保病历管理工作有序进行。定期对病历管理情况进行统计分析，为医院管理提供数据支持。3.医务科负责监督、检查全院病历质量，制定病历质量考核标准和奖惩办法。组织病历质量检查、评审活动，对存在的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。协调解决病历管理过程中出现的重大问题。4.其他相关部门护理部门负责护理记录的书写与管理，配合临床科室做好病历相关工作。信息科负责保障病历管理信息系统的正常运行，确保病历数据的安全与准确。三、病历书写规范与要求1.基本要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.住院病历书写内容及顺序住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录；手术记录应在术后24小时内完成；术后首次病程记录应在术后即时完成。3.护理记录规范护理记录应当及时、准确、客观、完整，使用中文书写，记录时间应当具体到分钟。护理记录应包括患者的基本信息、病情观察情况、护理措施及效果评价等内容。护士应按照护理级别和医嘱要求，对患者进行巡视和观察，及时记录患者的病情变化及护理措施的执行情况。四、病历质量控制1.科室自查临床科室应建立病历质量自查制度，管床医师每天对所管患者病历进行自查，发现问题及时整改。科室主任每周至少组织一次本科室病历质量全面检查，对存在的问题进行分析总结，并督促相关人员进行整改。2.医务科定期检查医务科每月组织一次全院病历质量检查，检查范围包括各临床科室的在架病历和归档病历。检查人员按照病历质量考核标准，对病历的书写规范、完整性、准确性等方面进行全面检查，并填写病历质量检查表。对检查中发现的问题进行汇总分析，形成病历质量检查报告，及时反馈给相关科室和个人。3.病历质量评审医务科定期组织病历质量评审活动，邀请医院内部专家及相关管理人员组成评审小组。评审小组对抽取的病历进行集中评审，按照评审标准进行打分，并对病历质量进行综合评价。根据评审结果，评选出优秀病历和存在问题较多的病历，并进行全院通报。4.病历质量反馈与整改医务科将病历质量检查和评审结果及时反馈给相关科室，科室应针对存在的问题制定整改措施，明确整改责任人及整改期限。整改期限届满后，科室应将整改情况书面报告医务科，医务科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。五、奖励制度1.病历书写优秀奖评选标准病历书写符合规范要求，内容完整、准确、清晰，无错别字和语病。诊断明确，治疗方案合理，病程记录详细，能够体现病情变化及治疗效果。病历书写字迹工整，排版规范，页面整洁。奖励方式每季度评选一次，每次评选出一定数量的病历书写优秀奖获得者。颁发荣誉证书，并给予一定的物质奖励。在全院范围内进行表彰，宣传优秀病历书写经验。2.病历管理突出贡献奖评选标准在病历管理工作中表现突出，如积极参与病历质量改进活动，提出创新性的管理建议并取得显著成效。对病历管理信息系统的优化和完善做出重要贡献，提高了病历管理工作效率和质量。在病历资料的收集、整理、归档等工作中认真负责，确保病历资料的安全与完整，全年无病历遗失、损坏等情况发生。奖励方式每年评选一次，每次评选出不超过[X]名病历管理突出贡献奖获得者。颁发荣誉证书和高额奖金。在全院职工大会上进行表彰，作为学习榜样进行宣传推广。3.病历质量提升团队奖评选标准科室病历质量整体提升明显，在医务科组织的病历质量检查和评审中成绩优异，排名靠前。科室积极开展病历质量培训和交流活动，团队成员病历书写水平和质量意识显著提高。针对病历质量存在的问题，科室能够及时采取有效措施进行整改，整改效果良好。奖励方式每半年评选一次，每次评选出[X]个病历质量提升团队奖获奖科室。颁发奖牌，并给予科室一定的经费奖励，用于科室内部的业务培训和团队建设。在医院内部刊物上对获奖科室进行宣传报道，介绍科室病历质量提升经验。六、惩罚制度1.病历书写缺陷处罚对于病历书写存在以下缺陷的，视情节轻重给予相应处罚：病历内容不完整、不准确，如缺项、漏记、错记等，每份病历扣罚责任人[X]元。病历书写不规范，如字迹潦草、错别字较多、标点符号使用不当等，每份病历扣罚责任人[X]元。病程记录不及时、不详细，不能反映病情变化及治疗过程，每份病历扣罚责任人[X]元。伪造、篡改病历资料的，一经查实，给予严肃处理，视情节轻重给予警告、记过、降级、撤职直至开除等处分，并依法追究相关法律责任。2.病历归档延误处罚临床科室未按照规定时间将病历归档的，每延误一天，扣罚科室[X]元。因科室原因导致病历遗失或损坏的，由科室负责找回或重新书写，并视情节轻重扣罚科室[X][X]元，同时对相关责任人给予相应的纪律处分。3.病历质量检查不合格处罚在医务科组织的病历质量检查中，科室病历合格率低于[X]%的，给予科室通报批评，并扣罚科室[X]元。连续两次病历质量检查合格率低于[X]%的，科室主任要向医务科提交书面检讨，并扣罚科室[X]元，同时对科室进行重点帮扶，限期整改。4.病历管理违规行为处罚违反病历借阅、复印等管理制度，私自将病历提供给无关人员或机构的，给予责任人警告处分，并处以[X]元罚款；造成严重后果的，给予记过以上处分，并依法追究法律责任。病案室工作人员因工作失误导致病历信息泄露或发生其他重大病历管理事故的，视情节轻重给予相应的纪律处分和经济处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。七、奖惩程序1.奖励程序科室或个人认为符合奖励条件的，可向医务科提交书面申请及相关证明材料。医务科对申请材料进行初审，组织相关人员进行评审，提出奖励建议名单。将奖励建议名单提交医院办公会审议，经院长批准后进行表彰奖励。2.惩罚程序医务科在病历质量检查、评审等工作中发现违规行为或病历质量问题后，填写《病历管理违规行为处罚通知单》或《