卫生部住院查房制度

PAGE卫生部住院查房制度一、总则（一）目的住院查房制度是医疗质量管理的核心制度之一，旨在及时了解患者病情变化，规范诊疗行为，提高医疗服务质量，确保患者安全。通过各级医师的查房，加强对患者病情的观察、分析和处理，促进多学科协作，保障患者得到科学、合理、有效的治疗。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构中参与住院患者医疗工作的全体医护人员，包括医师、护士及其他相关专业技术人员。（三）基本原则1.全面性原则查房应涵盖患者的病史、症状、体征、辅助检查结果、治疗情况等各个方面，全面了解患者病情。2.及时性原则根据患者病情变化，及时安排查房，确保对病情的动态观察和及时处理。3.规范性原则严格按照规定的查房程序、内容和要求进行查房，保证查房质量。4.责任制原则明确各级医师在查房中的职责，做到责任到人，确保患者诊疗工作的连续性和有效性。二、查房分类及要求（一）晨间查房1.参加人员由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师及责任护士参加。2.查房时间每天上午上班后半小时内开始，一般不超过1小时。3.查房内容住院医师汇报新入院患者：详细汇报患者的基本信息、入院原因、病史、症状、体征、入院诊断、诊疗计划等。当日重点患者：汇报病情变化、治疗效果、目前存在的问题及下一步诊疗措施。主治医师补充对住院医师汇报的内容进行补充和完善，分析病情，提出诊断和治疗的意见，解答住院医师的疑问。科主任或副主任医师点评总结本科室患者的整体情况，对疑难、危重患者进行重点分析，确定治疗方案和进一步检查、会诊等措施，指导下级医师诊疗工作。查看患者各级医师亲自查看患者，检查患者的生命体征、伤口情况、各种引流管等，询问患者的自觉症状，了解患者的饮食、睡眠、心理状态等。护士汇报责任护士汇报患者的护理情况，包括基础护理、专科护理、病情观察、患者的心理状态及对护理工作的意见和建议等。讨论与决策针对患者的病情，共同讨论治疗方案的合理性，根据患者的具体情况进行调整和优化。对于存在的问题，制定相应的解决措施，明确责任人和时间节点。（二）午后查房1.参加人员由主治医师主持，住院医师、进修医师、实习医师及责任护士参加。2.查房时间每天下午上班后半小时内开始，可根据科室实际情况灵活安排，但应保证对重点患者进行巡查。3.查房内容了解病情变化查看重点患者，询问患者下午的自觉症状，观察生命体征、病情变化等，检查各种治疗措施的落实情况。检查医嘱执行情况查看医嘱执行记录，检查护士对医嘱的执行是否及时、准确，有无漏执行或误执行的情况。解决患者问题针对患者提出的问题，如疼痛、不适、饮食、睡眠等，及时给予解答和处理。对于不能解决的问题，及时向上级医师汇报。沟通协调加强医护之间的沟通协调，共同解决患者诊疗过程中出现的问题，确保医疗护理工作的顺利进行。（三）夜间查房1.参加人员由值班医师和护士组成，必要时可邀请上级医师参加。2.查房时间一般在晚上9点至10点进行，对重点患者进行重点巡查。3.查房内容全面巡查对本科室所有住院患者进行巡查，了解患者夜间的病情变化，检查患者的睡眠情况、生命体征、伤口及引流情况等。处理紧急情况及时发现并处理患者出现的紧急情况，如病情突变、呼吸困难、出血等，按照应急预案进行抢救和处理，并及时向上级医师汇报。检查病房安全查看病房设施设备是否正常运行，门窗是否关闭，消防通道是否畅通等，确保病房安全。记录与报告认真做好夜间查房记录，包括患者病情、处理情况等，对发现的问题及时向上级医师和科室负责人报告。（四）急、危、重患者查房1.参加人员科主任或副主任医师以上人员应立即到达现场，组织相关医护人员进行紧急救治和查房。必要时，邀请多学科专家进行会诊。2.查房时间接到急、危、重患者报告后，应在最短时间内进行查房。3.查房内容紧急评估迅速对患者的生命体征、意识状态、气道、呼吸、循环等进行评估，确定患者的病情严重程度，制定紧急救治措施。详细询问病史了解患者的发病经过、既往病史、过敏史等，以便准确判断病情。全面检查进行详细的体格检查，重点检查与病情相关的部位，同时查看各种辅助检查结果。制定救治方案根据患者的病情，组织相关科室专家进行会诊，共同制定科学合理的救治方案，明确治疗目标、治疗措施及各科室的职责分工。密切观察病情变化安排专人密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，做好病情记录和交接班工作。（五）手术患者查房1.术前查房参加人员由手术科室主任或副主任医师以上人员主持，管床医师、麻醉医师、手术护士等参加。查房时间一般在手术前12天进行。查房内容病情评估全面了解患者的病情，包括病史、症状、体征、各项检查结果等，评估患者的手术耐受性。手术方案讨论管床医师汇报手术方案，手术医师、麻醉医师等共同讨论手术的可行性、风险及应对措施，确定最佳手术方案。术前准备情况检查检查患者的术前各项准备工作是否完善，如实验室检查、影像学检查、备皮、肠道准备、药物过敏试验等，确保手术顺利进行。患者心理护理关注患者的心理状态，做好心理疏导，缓解患者的紧张情绪，增强患者对手术的信心。2.术后查房参加人员手术医师、管床医师、麻醉医师、护士等参加。查房时间术后应及时进行查房，一般在术后当天或次日进行首次查房，之后根据患者病情定期查房。查房内容手术情况汇报手术医师详细汇报手术过程、术中发现及处理情况。生命体征及病情观察查看患者的生命体征、伤口情况、引流管情况等，观察有无术后出血、感染、呼吸功能障碍等并发症。术后治疗指导根据患者的手术情况和病情，制定术后治疗方案，包括药物治疗、营养支持、康复锻炼等。护理工作指导指导护士做好术后护理工作，如伤口护理、引流管护理、基础护理等，预防并发症的发生。（六）疑难病例查房1.参加人员：由科主任或副主任医师以上人员主持，邀请相关科室专家、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师及责任护士参加。2.查房时间：根据病情需要及时安排，一般在确诊困难或治疗效果不佳时进行。3.查房内容病例汇报管床医师详细汇报疑难病例的病史、症状、体征、各项检查结果、治疗经过及目前存在的问题。分析讨论参会人员对病例进行全面、深入的分析讨论，各抒己见，提出不同的诊断思路和治疗方案。专家指导邀请的相关科室专家根据自己的专业知识和临床经验，对病例进行点评和指导，帮助明确诊断，制定合理的治疗方案。总结归纳科主任或主持人对讨论结果进行总结归纳，形成共识，确定下一步的诊疗措施。三、查房程序（一）准备工作1.查房前，住院医师应整理好患者的病历资料，包括病史、检查报告、医嘱执行情况等，以便在查房时准确汇报。2.责任护士应准备好患者的护理记录、生命体征测量结果、各种引流管情况等，协助医师进行查房。3.查房主持人应提前了解本科室患者的整体情况，确定重点查房患者，以便在查房时有的放矢。（二）查房过程1.住院医师按照规定的内容进行汇报，语言应简洁明了、条理清晰。2.各级医师认真听取汇报，仔细查看患者，对患者的病情进行分析和讨论。3.在讨论过程中，应充分发表意见，尊重他人观点，共同寻求最佳的诊疗方案。4.查房主持人对讨论结果进行总结和归纳，明确下一步的诊疗措施，并做好记录。（三）查房记录1.每次查房均应做好详细记录，记录内容包括查房时间、地点、主持人、参加人员、患者姓名、病历号、查房内容、讨论结果及下一步诊疗措施等。2.查房记录应由专人负责整理和保管，作为医疗文件的重要组成部分，保存期限按照相关法律法规执行。四、各级医师职责（一）科主任职责1.定期组织本科室查房工作，对本科室患者的诊疗工作进行全面指导和监督。2.参与急、危、重患者及疑难病例的查房，组织多学科会诊，制定科学合理的治疗方案。3.检查各级医师的查房质量，对查房中存在的问题及时提出改进意见。4.负责与其他科室的沟通协调，确保患者得到及时、有效的治疗。（二）副主任医师职责1.协助科主任开展查房工作，对本科室患者的诊疗工作进行指导。2.参与急、危、重患者及疑难病例的查房，对病情进行深入分析，提出诊断和治疗建议。3.指导主治医师和住院医师的查房工作，帮助他们提高业务水平。4.负责本科室医疗技术的培训和指导，组织开展新技术、新项目。（三）主治医师职责1.负责组织本科室患者的日常查房工作，对患者的病情进行全面了解和分析。2.指导住院医师制定诊疗计划，检查医嘱执行情况，及时发现和解决患者诊疗过程中出现的问题。3.参与急危难患者的救治工作，在上级医师的指导下制定治疗方案。4.负责与患者及家属的沟通，告知患者病情及治疗方案，解答患者的疑问。（四）住院医师职责1.负责分管患者的日常诊疗工作，认真书写病历，及时汇报患者病情变化。2.严格执行医嘱，密切观察患者病情，及时发现问题并向上级医师汇报。3.协助上级医师进行查房，做好查房记录，认真执行上级医师制定的诊疗方案。4.负责患者的入院宣教、出院指导等工作，提高患者的自我保健意识和能力。（五）进修医师和实习医师职责1.在上级医师的指导下参与查房工作，认真学习查房内容和方法。2.协助住院医师进行病历书写、医嘱执行等工作，积累临床经验。3.积极参与病例讨论，发表自己的见解，提高临床思维能力。（六）护士职责1.配合医师进行查房，及时汇报患者的护理情况，包括病情观察、基础护理、专科护理等。2.协助医师查看患者，执行医师的诊疗医嘱，做好各项护理工作。3.关注患者的心理状态，做好心理护理，为患者提供优质的护理服务。4.参与病房管理，保持病房环境整洁、安静、安全。五、监督与考核（一）监督机制1.医院应成立专门的医疗质量管理委员会，定期对住院查房制度的执行情况进行检查和监督。2.医务科、护理部等职能部门应加强日常巡查，及时发现和纠正查房过程中存在的问题。3.科室内部应建立自查自纠机制，科主任定期对本科室的查房工作进行检查，发现问题及时整改。（二）