卫生院感染报告制度

PAGE卫生院感染报告制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染管理，有效预防和控制感染性疾病的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本感染报告制度。本制度旨在规范卫生院感染报告流程，确保及时、准确地发现、报告和处理感染病例及感染隐患，降低感染发生率，保障患者、医护人员及其他工作人员的健康与安全。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及其工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。涉及到的人员涵盖医生、护士、医技人员、管理人员、工勤人员等。同时，适用于在卫生院接受诊疗服务的所有患者，以及因工作需要进入卫生院的外来人员（如进修实习人员、供应商等）。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》等相关法律法规和行业标准制定。严格遵循国家卫生健康委员会及地方卫生行政部门颁布的有关医院感染管理的各项规定，确保制度的合法性、科学性和有效性。二、感染报告职责分工（一）临床科室1.医生职责负责本科室感染病例的诊断、治疗和监测。对疑似或确诊的感染病例，应详细记录患者的临床表现、实验室检查结果、治疗过程等信息。及时填写医院感染病例报告卡，在诊断后24小时内上报医院感染管理部门。报告卡内容应包括患者基本信息、住院号、科室、诊断日期、感染诊断、感染部位、病原体名称等，确保信息准确、完整。配合医院感染管理部门开展感染病例的流行病学调查，提供相关资料和线索，协助分析感染原因，采取有效的控制措施。对本科室发生的医院感染暴发事件，应立即报告科主任，并在2小时内上报医院感染管理部门及分管院长。同时，积极参与暴发事件的调查和处置工作，落实各项控制措施，防止感染的进一步扩散。2.护士职责协助医生进行感染病例的监测和观察，及时发现患者的感染症状和体征变化。负责病房环境的清洁、消毒和隔离工作，严格执行无菌技术操作规程，确保患者的医疗护理安全。督促本科室工作人员遵守医院感染防控相关规定，正确执行手卫生、消毒隔离等措施。对发现的问题及时提醒并报告科主任。参与医院感染病例报告卡的填写和上报工作，确保信息准确无误。同时，协助医院感染管理部门开展调查工作，收集相关资料。在医院感染暴发事件发生时，配合医生做好患者的救治和护理工作，执行隔离措施，防止交叉感染。及时向医院感染管理部门反馈事件进展情况。（二）医技科室1.检验科室负责对临床标本进行检验，及时准确地报告检验结果。对发现有医院感染相关病原体的标本，应在检验结果出具后2小时内通知送检科室，并告知医院感染管理部门。定期分析检验数据，关注医院感染病原体的分布及变化趋势，及时向医院感染管理部门反馈相关信息，为感染防控工作提供科学依据。协助医院感染管理部门开展感染病例的病原学诊断和流行病学调查，提供必要的技术支持和检验结果。2.影像科室在检查过程中发现患者有医院感染相关的影像学表现（如肺部感染的影像学特征等），应及时告知临床医生，并做好记录。配合医院感染管理部门进行感染病例的调查，提供相关影像资料，协助分析感染可能涉及的范围和传播途径。对医院感染暴发事件中涉及的影像检查结果进行汇总分析，为事件的调查和处置提供参考。（三）医院感染管理部门1.专职人员职责负责制定和完善医院感染报告制度及相关流程，并组织实施和监督检查。负责收集、汇总、分析医院感染病例报告卡及相关信息，定期发布医院感染监测报告，向医院管理层及各科室反馈医院感染发生情况、趋势及防控措施落实情况。对医院感染病例进行调查核实，分析感染原因，提出防控建议，并跟踪整改措施的落实情况。对疑似医院感染暴发事件进行初步调查和判断，及时组织相关人员开展深入调查和处置工作。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育工作，提高全体工作人员的感染防控意识和技能。负责与当地疾病预防控制机构沟通协调，及时报告医院感染暴发等重大事件，并配合做好相关调查和处置工作。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收工作，提出合理的建议和要求。2.兼职人员职责在医院感染管理部门的指导下，协助开展本科室的医院感染监测和报告工作。及时发现本科室的感染隐患和疑似感染病例，向本科室负责人报告，并协助填写医院感染病例报告卡。参与医院感染防控知识培训和宣传教育活动，在本科室传播感染防控知识和技能，督促本科室工作人员落实感染防控措施。（四）后勤保障部门1.总务部门负责提供充足的清洁消毒用品、防护用品等物资，确保医院感染防控工作的物资供应。定期对物资库存进行盘点和补充，保证物资质量和有效期。负责卫生院环境的清洁卫生工作，制定并执行环境卫生管理制度。定期对医院公共区域、病房、卫生间等进行清洁消毒，保持环境整洁。负责污水处理系统的运行和维护，确保污水达标排放，防止医院污水造成环境污染和感染传播。对医院新建、改建、扩建工程中涉及的环境卫生设施进行规划和建设，满足医院感染防控要求。2.设备部门负责医疗设备的采购、安装、调试和维护，确保设备的正常运行和消毒灭菌效果。对新购设备的感染防控性能进行评估，优先选用符合感染防控要求的设备。制定医疗设备消毒灭菌操作规程，指导和监督各科室正确使用和维护设备，定期对设备进行消毒灭菌效果监测，确保设备安全使用。对医院感染暴发事件中涉及的设备进行调查和评估，及时采取措施进行处理，防止设备成为感染传播的媒介。（五）医院管理层1.院长职责全面负责卫生院感染管理工作，将感染防控工作纳入医院整体发展规划和年度工作计划，提供必要的人力、物力和财力支持。定期召开医院感染管理工作会议，听取感染管理工作汇报，研究解决感染防控工作中的重大问题，决策感染防控工作的重要事项。对医院感染管理部门提交的感染监测报告和防控建议进行审阅，督促各科室落实感染防控措施，确保医院感染管理工作有效开展。负责与上级卫生行政部门和相关部门沟通协调，及时了解国家有关医院感染管理的政策法规和要求，推动医院感染防控工作持续改进。2.分管院长职责协助院长做好医院感染管理工作，具体负责组织实施医院感染防控措施，监督各科室执行医院感染报告制度。定期深入科室检查感染防控工作落实情况，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。组织协调医院感染暴发事件的调查和处置工作，调配相关资源，确保事件得到妥善处理。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育活动，提高全院工作人员的感染防控意识和技能水平。三、感染报告流程（一）日常感染病例报告1.临床科室医生在诊断感染病例后，应立即填写医院感染病例报告卡。报告卡内容应包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等）、诊断日期、感染诊断、感染部位、病原体名称（如已知）等。2.填写完成后，医生应在24小时内将报告卡提交至医院感染管理部门。医院感染管理部门专职人员收到报告卡后，应及时进行审核，对信息不完整或不准确的报告卡，及时反馈给临床科室医生进行补充或修正。3.审核通过后，医院感染管理部门专职人员将报告卡信息录入医院感染监测系统，并进行分类统计分析。同时，根据感染病例的情况，确定是否需要进一步调查或采取防控措施。（二）疑似医院感染暴发报告1.当临床科室发现3例及以上医院感染病例有相同感染源或感染途径，或5例及以上疑似医院感染病例时，应立即报告科主任。科主任接到报告后，应在2小时内组织初步调查，并向医院感染管理部门及分管院长报告。报告内容应包括暴发事件的基本情况（发生时间、地点、涉及科室、病例数等）、感染病例的临床表现、初步调查情况及已采取的措施等。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即启动医院感染暴发应急预案，组织相关人员进行调查。调查内容包括病例的详细信息收集、感染源调查、感染途径分析、环境微生物监测等。3.在调查过程中，医院感染管理部门应及时向分管院长汇报调查进展情况。对于疑似医院感染暴发事件，应在24小时内向上级卫生行政部门和当地疾病预防控制机构报告。4.根据调查结果，制定并实施针对性的防控措施，如隔离患者、加强消毒隔离、调整抗菌药物使用等。同时，对暴发事件进行持续监测和评估，直至事件得到有效控制。（三）特殊病原体感染病例报告1.对于发生炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒感染等特殊病原体感染病例，临床科室应立即报告科主任，并在2小时内上报医院感染管理部门及分管院长。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即通知当地疾病预防控制机构，并配合做好相关调查和处置工作。同时，对医院内相关区域进行严格的消毒隔离，防止感染传播。3.按照国家有关规定，及时将特殊病原体感染病例的详细信息上报至上级卫生行政部门。在事件处理过程中，严格遵循相关法律法规和防控技术指南，确保防控措施科学、有效。四、感染报告的审核与反馈（一）审核1.医院感染管理部门审核医院感染管理部门专职人员对收到的医院感染病例报告卡进行审核，审核内容包括报告卡信息的完整性、准确性、逻辑性等。重点审核感染诊断是否符合标准、感染部位填写是否规范、病原体名称是否明确等。对于信息不完整或存在疑问的报告卡，及时与临床科室医生沟通，要求补充或修正相关信息。审核通过后，将报告卡信息录入医院感染监测系统，并进行分类统计。2.定期审核医院感染管理部门定期对医院感染报告情况进行审核分析，每月对报告病例数、感染率、感染部位分布、病原体构成等进行统计分析，评估医院感染防控工作效果。同时，检查各科室报告制度的执行情况，对存在的问题及时提出改进意见。（二）反馈1.向临床科室反馈医院感染管理部门定期将医院感染监测报告反馈给各临床科室，报告内容包括本科室及全院的医院感染发生情况、感染率变化趋势、主要感染部位及病原体分布等。通过反馈，使临床科室了解本科室的感染防控工作现状，发现存在的问题，以便采取针对性的改进措施。对于感染率较高或出现异常变化的科室，医院感染管理部门应与科室负责人进行沟通，共同分析原因，制定整改方案，并跟踪整改效果。2.向医院管理层反馈医院感染管理部门定期向医院管理层提交医院感染监测报告，报告内容除上述向临床科室反馈的信息外，还包括医院感染防控工作的整体情况、存在的问题及改进建议等。为医院管理层决策提供依据，以便合理调配资源，加强医院感染管理工作。五、感染报告资料的管理与保存（一）资料管理1.医院感染管理部门负责医院感染报告资料的统一管理，建立健全感染报告资料档案管理制度。对医院感染病例报告卡、监测报告、调查记录、整改措施等资料进行分类整理、归档保存。2.定期对感染报告资料进行整理和分析，利用数据分析结果为医院感染防控工作提供决策支持。同时，根据相关法律法规和医院管理要求，对资料进行妥善保管，防止资料丢失、损坏或泄露。（二）保存期限医院感染报告资料的保存期限应符合国家相关规定和医院管理要求。一般情况下，医院感染病例报告卡、监测报告等资料应至少保存3年。对于医院感染暴发事件的相关资料，应永久保存，以备后续查阅和分析。六、培训与教育（一）培训计划医院感染管理部门应制定年度医院感染防控知识培训计划，根据不同岗位人员的需求和特点，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应涵盖医院感染报告制度、感染防控相关法律法规、医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生规范等方面。（二）培训内容1.医院感染报告制度培训向全体工作人员详细讲解医院感染报告制度的目的、意义、报告流程和职责分工，确保每位工作人员熟悉制度要求，掌握报告方法和时间节点。2.感染防控法律法规培训组织学习《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》等相关法律法规，使工作人员了解法律责任和义务，增强依法执业意识，严格遵守感染防控规定。3.医院感染诊断标准培训培训医院感染诊断标准，使临床医生准确掌握感染诊断方法，提高诊断水平。同时，强调临床症状、体征、实验室检查结果等在感染诊断中的综合应用，避免漏报和误报。4.消毒隔离技术培训针对不同科室的特点，培训消毒隔离技术，包括空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒灭菌、隔离措施等。使工作人员掌握正确的消毒方法和隔离技巧，防止交叉感染。5.手卫生规范培训开展手卫生规范培训，讲解手卫生的重要性、洗手与手消毒的指征、方法和注意事项。通过培训，提高工作人员手卫生依从性，减少病原体传播。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院性的集中培训，邀请专家进行授课。培训内容涵盖医院感染防控的各个方面，通过讲座、演示、案例分析等形式，使工作人员系统学习感染防控知识和技能。2.科室培训各科室根据本科室的实际情况，开展针对性的科室培训。由科室负责人或业务骨干担任培训讲师，结合本科室常见的医院感染问题和防控措施进行讲解，提高科室人员的感染防控能力。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和培训资料，供工作人员自主学习。同时，开展网络在线考核，检验工作人员的学习效果，促进知识掌握。4.现场指导医院感染管理部门工作人员定期深入科室，进行现场指导。针对科室在感染防控工作中存在的问题，如消毒隔离措施执行不规范、手卫生依从性差等，进行实地纠正和指导，提高科室感染防控工作水平。（四）教育宣传1.在医院内部设置宣传栏、张贴宣传海报、发放宣传手册等，宣传医院感染防控知识，提高全体工作人员和患者的感染防控意识。2.利