医院卫生管理组织及制度

PAGE医院卫生管理组织及制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，提高医疗服务质量，保障患者及医护人员的健康与安全，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本组织及制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括但不限于临床科室、医技科室、行政部门、后勤保障部门等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保医院卫生管理工作合法合规。2.预防为主原则：强化预防措施，注重源头治理，减少医院感染等卫生问题的发生。3.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院卫生管理，明确各自职责，形成合力。4.持续改进原则：不断评估和改进卫生管理工作，适应医院发展及患者需求变化。二、医院卫生管理组织架构（一）医院卫生管理委员会1.组成人员由医院院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、感染管理科科长、后勤管理部门负责人等。2.职责全面领导医院卫生管理工作，制定卫生管理工作方针、政策和目标。审议医院卫生管理相关制度、规划和计划，并监督实施。协调各部门之间在卫生管理工作中的关系，解决重大卫生管理问题。定期对医院卫生管理工作进行评估和决策，推动持续改进。（二）感染管理科1.人员配置配备专业的感染管理专职人员，包括感染管理医生、护士等，人员数量根据医院规模合理确定。2.职责负责制定医院感染预防与控制工作计划和制度，并组织实施。对医院感染病例进行监测、调查、分析和报告，采取有效措施控制感染流行。开展医院感染防控知识培训和宣传教育，提高全体工作人员的防控意识和技能。指导和监督各科室的消毒隔离、无菌技术操作等工作，确保医疗安全。参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价，提出卫生管理建议。（三）科室卫生管理小组1.组成人员各科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长，科室全体医护人员为成员的卫生管理小组。2.职责负责本科室的卫生管理工作，落实医院卫生管理相关制度和要求。组织本科室人员开展卫生管理知识学习和培训，提高卫生意识。监督本科室的医疗环境清洁、消毒隔离、医疗废物管理等工作，及时发现和解决问题。定期向医院卫生管理委员会汇报本科室卫生管理工作情况，提出改进建议。（四）后勤保障部门卫生管理职责1.总务部门负责医院公共区域的环境卫生清洁，包括病房楼、门诊楼、办公楼等的走廊、楼梯、卫生间等。定期对医院的污水处理系统进行维护和管理，确保污水达标排放。负责医院垃圾的收集、运输和处理，严格按照医疗废物管理规定进行分类收集和处置。保障医院清洁用品、消毒用品等物资的供应，确保质量合格、数量充足。2.设备部门负责医院医疗设备的清洁、消毒和维护计划制定与实施，确保设备正常运行且符合卫生要求。对新购置的医疗设备进行卫生学评价，确保设备在投入使用前符合卫生标准。协助感染管理科对医院感染相关设备进行监测和管理，如消毒设备、空气净化设备等。3.餐饮部门（如有）负责医院食堂的卫生管理，确保食品采购、加工、储存等环节符合食品安全标准。加强食堂工作人员的健康管理，定期进行体检和卫生培训，持健康证上岗。做好食堂环境卫生清洁和消毒工作，防止食品污染和食物中毒事件发生。三、医院环境卫生管理制度（一）病房卫生管理1.保持病房整洁，每日进行清扫，定期更换床单、被套、枕套等床上用品。2.病房内物品摆放整齐，不得在病房内堆放杂物。3.定期对病房进行通风换气，每日至少2次，每次30分钟以上，必要时使用空气净化设备。4.卫生间保持清洁，每日消毒，便器使用后及时冲洗消毒。5.严格限制病房内人员流动，减少交叉感染风险。（二）门诊卫生管理1.门诊各科室保持环境整洁，每日开诊前进行清扫，诊室内物品摆放有序。2.候诊区定期清扫，及时清理垃圾，保持候诊秩序良好。3.加强门诊公共区域的通风换气，每日至少通风3次，每次20分钟以上。4.卫生间定时清洁消毒，配备足够的洗手设施和洗手液，引导患者正确洗手。（三）手术室卫生管理1.手术室严格遵守无菌技术操作规程，手术前对手术间进行全面清洁消毒，包括地面、墙壁、手术台、器械台等。2.手术过程中保持手术间内无菌状态，严格控制人员出入，手术人员穿戴无菌手术衣、口罩、帽子、手套等。3.手术后及时清理手术间，对手术器械、设备等进行清洗、消毒和整理。4.定期对手术室空气、物表、医务人员手等进行微生物监测，确保符合卫生标准。（四）检验科卫生管理1.检验科保持实验室清洁，每日工作结束后对实验台面、仪器设备等进行擦拭消毒。2.严格按照生物安全管理要求，对检验标本进行规范处理，防止交叉感染和生物污染。3.定期对实验室空气进行消毒，使用有效的空气消毒设备，确保空气质量达标。4.实验人员做好个人防护，穿戴工作服、口罩、手套等，操作完毕后及时洗手消毒。（五）药房卫生管理1.药房保持环境整洁，药品摆放整齐有序，定期进行盘点和清理。2.每日对调配台、发药窗口等进行清洁消毒，防止药品污染。3.药房工作人员严格遵守卫生操作规程，调配药品前后洗手消毒，避免交叉污染。4.加强药房通风换气，保持空气清新。（六）医院公共区域卫生管理1.医院走廊、楼梯、电梯等公共区域每日定时清扫，保持无杂物、无污渍。2.定期对公共区域的门窗、扶手、墙壁等进行擦拭消毒。3.加强医院绿化管理，定期修剪花草树木，保持环境美观。4.公共卫生间定时清洁消毒，配备卫生纸、洗手液等用品，保持清洁卫生、无异味。四、医院消毒隔离制度（一）消毒原则1.根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒方法。2.严格遵守消毒程序，确保消毒效果。3.消毒后的物品应妥善保存，防止再次污染。（二）消毒方法及要求1.物理消毒法热力消毒：耐高温的医疗器械、物品等采用压力蒸汽灭菌或干热灭菌。压力蒸汽灭菌应严格按照操作规程进行，确保灭菌效果。紫外线消毒：适用于空气和物体表面的消毒。紫外线灯应定期监测强度，强度低于规定要求时及时更换。使用紫外线消毒时，室内应无人，照射时间不少于30分钟。微波消毒：用于餐具、食品包装等的消毒，按照设备使用说明进行操作。2.化学消毒法浸泡消毒：将待消毒物品浸泡于规定浓度的消毒剂中，达到规定时间后取出，用无菌水冲洗干净。常用的消毒剂有含氯消毒剂、戊二醛等，应严格掌握消毒剂的浓度、浸泡时间和适用范围。擦拭消毒：用消毒剂擦拭物体表面，作用一定时间后达到消毒目的。适用于桌椅、台面等的消毒。喷雾消毒：用于空气、地面、墙壁等的消毒。使用喷雾器将消毒剂均匀喷洒，作用一定时间后通风换气。（三）隔离措施1.感染患者隔离对确诊或疑似感染患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离。隔离病房应设置明显标识，门口配备必要的防护用品，如口罩、手套、隔离衣等。医护人员进入隔离病房应严格遵守防护规定，做好个人防护，防止交叉感染。对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行规范处理，严格按照医疗废物管理要求处置。2.保护性隔离适用于免疫力低下的患者，如早产儿、严重烧伤患者、器官移植患者等。病房应保持清洁、空气流通，定期进行消毒。限制探视人员，探视者应穿戴清洁的工作服、口罩等，接触患者前洗手消毒。医护人员接触患者前后均应洗手消毒，严格遵守无菌技术操作规程。五、医院医疗废物管理制度（一）医疗废物分类收集1.按照医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应设置专用的医疗废物收集容器，并有明显的分类标识。3.医疗废物应在产生地点及时分类收集，不得混放。严禁将医疗废物与生活垃圾混装。（二）医疗废物登记与交接1.各科室建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等信息。2.医疗废物收集人员与科室工作人员在现场进行交接，双方签字确认。3.医疗废物运送人员每天定时到各科室收集医疗废物，确保医疗废物及时转运。（三）医疗废物运送与暂存1.医疗废物运送人员应使用专用的密闭运送工具，防止医疗废物泄漏、扩散。2.医疗废物运送过程中不得丢弃、遗撒，不得在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。3.医院设置医疗废物暂存处，暂存处应符合卫生要求，有明显的警示标识。暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。（四）医疗废物处置1.医疗废物处置单位应具备相应的资质，与医院签订处置协议。2.医院应严格按照协议要求，将医疗废物交由处置单位进行无害化处理。3.在医疗废物转移过程中，应填写转移联单，确保医疗废物转移的可追溯性。六、医院工作人员卫生管理制度（一）个人卫生要求1.工作人员应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤洗澡、勤换衣。2.工作时应穿戴清洁的工作服、工作帽，必要时佩戴口罩、手套等防护用品。3.禁止工作人员在工作场所吸烟、进食。（二）健康管理1.工作人员应每年进行健康体检，取得健康证明后方可上岗。2.对患有传染病或其他不适宜从事医疗卫生工作的疾病的人员，应及时调整工作岗位。3.新入职工作人员应进行岗前卫生知识培训，合格后方可上岗。（三）手卫生规范1.工作人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触污染物品后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.洗手应采用流动水，按照七步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。3.科室应配备足够的洗手设施和速干手消毒剂，方便工作人员随时进行手卫生处理。七、医院卫生监督与考核制度（一）卫生监督1.医院卫生管理委员会定期组织对医院各科室、部门的卫生管理工作进行监督检查。2.感染管理科负责对医院感染防控工作进行日常监督，及时发现问题并督促整改。3.各科室卫生管理小组对本科室的卫生管理工作进行自查自纠，发现问题及时报告并整改。（二）考核内容与标准1.考核内容包括环境卫生、消毒隔离、医疗废物管理、工作人员卫生等方面。2.制定详细的考核标准，明确各项卫生管理工作的具体要求和评分细则。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。（三）考核方式与频率1.考核方式采用定期检查与不定期抽查相结合。定期检查每月进行一次，不定期抽查根据实际情况随时开展。2.考核人员应认真