卫生院居民医保考核制度

PAGE卫生院居民医保考核制度一、总则（一）目的为加强卫生院居民医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保居民的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合我院实际情况，制定本考核制度。（二）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应依据明确的标准和事实，确保公平、公正、公开。2.全面考核原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医疗服务质量、医保费用控制、信息系统管理等。3.激励约束原则：通过考核结果与绩效挂钩，激励医务人员积极规范开展医保服务，约束违规行为。（三）适用范围本制度适用于我院全体医务人员及涉及居民医保工作的相关部门和岗位。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（20分）1.认真贯彻落实国家及地方居民医保政策，无违反医保规定的行为（10分）。如有违规，发现一次扣5分，情节严重的扣10分。2.积极组织医务人员参加医保政策培训，培训覆盖率达到100%（5分）。每少一人次参加培训扣1分。3.及时向参保居民宣传医保政策，宣传资料齐全、准确（5分）。宣传不到位酌情扣分。（二）医疗服务质量（30分）1.严格执行医疗质量管理制度，病历书写规范、准确、完整（10分）。病历质量不符合要求的，每份扣1分。2.合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准（10分）。存在过度医疗行为的，每项次扣2分。3.医疗服务态度良好，患者满意度达到90%以上（10分）。患者满意度每降低5个百分点扣2分。（三）医保费用控制（30分）1.严格控制医保费用增长，年度医保费用增长率不超过[X]%（15分）。超出规定增长率的，每超出1个百分点扣3分。2.规范医保报销流程，确保医保基金支付准确无误（10分）。出现报销错误的，每次扣2分。3.加强医保基金监管，杜绝医保欺诈行为（5分）。发现医保欺诈行为的，一票否决，并依法依规处理。（四）信息系统管理（20分）1.医保信息系统运行稳定，数据准确、及时上传（10分）。信息系统出现故障影响医保结算的，每次扣5分；数据上传不及时或不准确的，每次扣2分。2.妥善保管医保信息系统账号和密码，防止信息泄露（5分）。因账号密码管理不善导致信息泄露的，扣5分。3.配合医保部门做好信息系统的维护和升级工作（5分）。不配合的，酌情扣分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各科室医保工作进行检查，包括病历抽查、费用审核、信息系统监控等。2.定期统计分析：每月对医保费用、医疗服务指标等进行统计分析，及时发现问题。3.患者满意度调查：通过问卷调查、电话回访等方式收集患者对医保服务的满意度评价。（二）考核周期考核实行季度考核与年度考核相结合。季度考核于每季度末进行，年度考核在次年1月份结合全年考核情况进行综合评定。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.季度考核结果作为当季绩效分配的重要依据。对考核优秀的科室和个人给予适当奖励，对考核不合格的科室和个人进行绩效扣减。2.年度考核结果作为评选年度优秀医保科室、优秀医保工作者的重要依据，同时与科室和个人的年终奖金、职称晋升等挂钩。（二）奖惩措施1.奖励：对医保工作成绩突出的科室和个人，给予通报表扬、奖金奖励等。2.惩罚：对违反医保规定的科室和个人，视情节轻重给予警告、诫勉谈话、绩效扣减、暂停医保服务资格等处罚。对因违规行为给医保基金造成损失的，依法依规追究责任。五、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内（3个工作日）向医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理医保管理部门接到申诉后，应及时进行调查核实。如申诉属实，应调整考核结果，并将处理情况反馈