青海省医疗保险财务制度

PAGE青海省医疗保险财务制度一、总则（一）目的为了加强青海省医疗保险财务管理，规范医疗保险基金收支行为，保障医疗保险基金安全，提高基金使用效益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策规定，结合本省实际，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于青海省行政区域内医疗保险基金的筹集、支付、管理和监督等财务活动。（三）基本原则1.收支平衡原则：医疗保险基金的筹集、支付应保持平衡，确保基金的可持续运行。2.专款专用原则：医疗保险基金应专项用于参保人员的医疗费用支出，不得挪作他用。3.收支两条线管理原则：医疗保险基金实行收支两条线管理，财政部门负责基金的收支管理，医保部门负责基金的使用管理和监督。4.公开透明原则：医疗保险基金的收支、管理和监督等情况应公开透明，接受社会监督。二、基金筹集（一）缴费基数1.用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数。2.职工个人以本人工资收入为缴费基数。3.工资总额按照国家统计局规定的口径计算。（二）缴费比例1.用人单位缴费比例为[X]%。2.职工个人缴费比例为[X]%。（三）缴费方式1.用人单位应按月向医保经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经医保经办机构核定后，在规定的期限内缴纳。2.职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。（四）财政补助1.各级财政部门应根据医疗保险基金收支情况，合理安排财政补助资金，确保医疗保险基金的正常运行。2.财政补助资金应专款专用，不得挪作他用。三、基金支付（一）支付范围1.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用。2.参保人员在定点零售药店购买药品的费用。3.经医保经办机构批准的异地就医费用。（二）支付标准1.基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准由省医保部门会同有关部门制定和调整。2.参保人员发生的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险基金按规定支付。3.起付标准和最高支付限额由省医保部门会同有关部门根据经济社会发展水平和基金承受能力等因素确定和调整。（三）支付方式1.按项目付费：对诊疗项目明确、收费标准相对固定的医疗服务，实行按项目付费。2.按病种付费：对诊断明确、治疗方法相对规范的疾病，实行按病种付费。3.按人头付费：对基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务，实行按人头付费。4.总额预付：对定点医疗机构，根据其服务能力和参保人员就医需求等因素，实行总额预付。（四）结算办法1.医保经办机构与定点医疗机构应签订服务协议，明确双方的权利和义务。2.医保经办机构应按照服务协议的约定，定期与定点医疗机构结算医疗费用。3.定点医疗机构应按照医保经办机构的要求，及时报送医疗费用结算报表等资料。四、基金管理（一）基金账户管理1.医疗保险基金应纳入财政专户，实行收支两条线管理。2.医保经办机构应在财政部门指定的银行开设医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。3.收入户应及时将基金缴入财政专户，支出户应按照财政部门的规定，从财政专户中支取基金。（二）基金核算1.医疗保险基金应按照国家统一的会计制度进行核算。2.医保经办机构应定期编制医疗保险基金财务报告，如实反映基金的收支、结余等情况。3.财政部门应定期对医疗保险基金财务报告进行审核。（三）基金保值增值1.医疗保险基金应按照国家有关规定进行保值增值，确保基金的安全。2.基金保值增值应遵循安全、稳健的原则，不得进行风险投资。3.基金保值增值收益应纳入医疗保险基金。（四）基金监督1.医保部门应建立健全医疗保险基金监督管理制度，加强对基金收支、管理和使用情况的监督检查。2.财政部门应加强对医疗保险基金财政专户的管理和监督，确保基金的安全。3.审计部门应定期对医疗保险基金进行审计，确保基金的合规使用。4.社会各界应加强对医疗保险基金的监督，对违法违规行为进行举报。五、基金预算（一）预算编制原则1.统筹兼顾原则：医疗保险基金预算应统筹考虑基金的收支情况，确保基金的可持续运行。2.收支平衡原则：医疗保险基金预算应保持收支平衡，不得编制赤字预算。3.科学合理原则：医疗保险基金预算应根据经济社会发展水平、基金收支情况等因素，科学合理地编制。（二）预算编制内容1.医疗保险基金收入预算：包括缴费收入、财政补助收入、利息收入等。2.医疗保险基金支出预算：包括基本医疗保险待遇支出、医疗救助支出等。（三）预算编制程序1.医保经办机构应根据上年度医疗保险基金收支情况和本年度基金收支预测，编制医疗保险基金预算草案。2.医保部门应会同财政部门对医保经办机构编制的预算草案进行审核。3.医保部门应将审核后的预算草案报同级人民政府批准。4.医保部门应将批准后的预算下达给医保经办机构，并报上级医保部门备案。（四）预算执行与调整1.医保经办机构应严格按照批准的预算执行，确保基金收支平衡。2.在预算执行过程中，如遇特殊情况需要调整预算的，医保经办机构应及时编制预算调整方案，报医保部门和财政部门审核。3.医保部门应会同财政部门对预算调整方案进行审核，并报同级人民政府批准。4.医保部门应将批准后的预算调整方案下达给医保经办机构，并报上级医保部门备案。六、会计档案管理（一）会计档案的范围1.会计凭证：包括原始凭证、记账凭证等。2.会计账簿：包括总账、明细账、日记账等。3.财务报告：包括月度、季度、年度财务报告等。4.其他会计资料：包括银行对账单、会计档案移交清册、会计档案保管清册、会计档案销毁清册等。（二）会计档案的整理与归档1.医保经办机构应按照国家有关规定，定期对会计档案进行整理和归档。2.会计档案应按照年度、类别、保管期限等进行分类整理，并编制会计档案目录。3.会计档案应装订成册，加盖封面和封底，并在封面上注明档案名称、年度、月份、保管期限等。（三）会计档案的保管1.会计档案应妥善保管，不得随意销毁。2.会计档案的保管期限分为永久、定期两类。定期保管期限分为3年、5年、10年、15年、25年5类。3.会计档案的保管期限从会计年度终了后的第一天算起。（四）会计档案的查阅与复制1.医保经办机构应建立健全会计档案查阅制度，严格控制查阅范围。2.查阅会计档案时，应经医保经办机构负责人批准，并办理查阅登记手续。3.查阅会计档案时，不得在会计档案上涂画、拆封和抽换。4.医保经办机构应根据需要，为查阅会计档案的人员提供必要的复制服务。（五）会计档案的销毁1.会计档案保管期满需要销毁的，医保经办机构应按照国家有关规定，编制会计档案销毁清册，并报医保部门和财政部门批准。2.会计档案销毁时，应指定专人负责监销，并在会计档案销毁清册上签名或盖章。3.监销人应在