卫生部护理记录书写制度

PAGE卫生部护理记录书写制度一、总则（一）目的护理记录是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。规范护理记录书写，旨在确保护理记录的客观、真实、准确、及时、完整，为医疗诊断、治疗、护理及科研教学提供可靠依据，保障患者的医疗安全，提高护理质量。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构中从事护理工作的护士及相关人员。（三）基本原则1.真实性原则：护理记录应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚假记录。2.准确性原则：记录内容应准确无误，使用医学术语规范、准确，数据记录真实可靠。3.及时性原则：护士应及时记录患者的病情变化、护理措施及执行时间，不得拖延或提前记录。4.完整性原则：护理记录应涵盖患者从入院到出院全过程的护理信息，包括病情观察、护理评估、护理措施、病情变化及转归等。5.规范性原则：护理记录应符合卫生部颁布的《病历书写基本规范》及相关护理文件书写标准的要求。二、护理记录的内容与要求（一）入院护理记录1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、文化程度、联系方式、入院日期、入院诊断等。2.入院原因及途径：记录患者因何种疾病或不适入院，以及入院的交通方式（如急诊入院、平诊入院等）。3.入院时生命体征：记录患者入院时的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数值。4.一般情况：包括神志、精神状态、饮食、睡眠、排泄等情况。5.护理评估：对患者进行全面的护理评估，包括身体状况、心理社会状况、自理能力等方面的评估结果。6.护理措施：根据护理评估结果，制定相应的护理措施，如病情观察、基础护理、专科护理、心理护理等。（二）病程护理记录1.病情观察记录生命体征变化：按时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数值及变化情况。病情动态：详细记录患者的病情变化，如症状、体征的改变，治疗效果及不良反应等。对于病情突然变化或危急情况，应及时记录，并注明记录时间及执行者姓名。特殊检查、治疗及护理操作：记录患者进行特殊检查（如实验室检查、影像学检查等）、治疗（如手术、化疗、放疗等）及护理操作（如输血、吸氧、吸痰等）的时间、过程及患者的反应。2.护理措施记录基础护理：记录患者的晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、饮食护理、排泄护理等基础护理措施的执行情况及效果。专科护理：根据患者的专科疾病特点，记录相应的专科护理措施，如心血管疾病患者的病情观察及护理、脑血管疾病患者的康复护理等。心理护理：记录针对患者心理状态进行的心理护理措施及效果，如与患者沟通交流的内容、患者情绪变化等。健康教育：记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式及效果，如疾病知识讲解、康复指导、饮食指导、用药指导等。3.病情变化及处理记录当患者病情发生变化时，护士应及时记录病情变化的具体情况，并详细记录采取的处理措施及效果。对于医生下达的医嘱及处理意见，护士应及时执行，并记录执行时间及执行者姓名。如对医嘱有疑问或拒绝执行时，应及时与医生沟通，并记录沟通情况。（三）出院护理记录1.出院小结：总结患者住院期间的主要病情、治疗经过、护理措施及效果等。2.出院指导：向患者及家属提供出院后的康复指导、饮食指导、用药指导、复诊时间及注意事项等内容。3.患者满意度调查：记录患者对住院期间护理工作的满意度调查结果。三、护理记录的书写规范（一）书写格式1.护理记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字体工整、清晰，不得涂改、刮擦、挖补。2.采用电子病历系统书写护理记录时，应严格遵守电子病历系统的操作规范，确保记录内容的真实性、完整性和安全性。3.护理记录应按照时间顺序依次书写，每页记录应注明页码，并签全名。（二）书写内容1.语言表达：护理记录应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。2.数据记录：记录数据时应准确无误，计量单位应使用国际统一标准。对于重要数据，应重复记录或进行核对，确保数据的准确性。3.签名：护理记录应由执行护士签名，并注明执行时间。实习护士书写的护理记录，应由带教护士审核后签名，并注明审核时间。（三）书写时间1.入院护理记录应在患者入院后24小时内完成。2.病程护理记录应根据患者病情变化及时记录，一般情况下，一级护理患者至少每日记录1次，二级护理患者至少每2日记录1次，三级护理患者至少每3日记录1次。病情变化时应随时记录。3.出院护理记录应在患者出院前完成。四、护理记录的质量管理（一）质量控制组织1.成立护理记录质量管理小组，由护理部主任担任组长，各科室护士长为成员。2.质量管理小组负责制定护理记录质量控制标准、检查计划及考核方案，并组织实施。（二）质量控制标准1.完整性：护理记录应涵盖患者从入院到出院全过程的护理信息，无漏记、缺项。2.准确性：记录内容应准确无误，医学术语使用规范，数据记录真实可靠。3.及时性：护理记录应及时书写，符合规定的时间要求。4.规范性：护理记录应符合卫生部颁布的《病历书写基本规范》及相关护理文件书写标准的要求。（三）质量检查与考核1.定期检查：护理部每月组织对各科室护理记录进行定期检查，检查结果纳入科室护理质量考核指标体系。2.不定期抽查：护理部不定期对各科室护理记录进行抽查，重点检查疑难、危重患者的护理记录及存在问题较多科室的护理记录。3.考核评分：根据护理记录质量控制标准，对每份护理记录进行评分，得分结果作为科室及个人护理质量考核的重要依据。4.反馈与整改：对检查中发现的问题，护理部及时向科室反馈，并提出整改意见。科室应针对问题进行分析整改，跟踪整改效果，确保护理记录质量持续改进。五、护理记录的保管与查阅（一）保管1.护理记录应妥善保管，防止丢失、损坏。2.纸质护理记录应存放在病历夹中，按病历编号顺序排列，专柜存放，专人管理。3.电子护理记录应按照医院电子病历系统的管理规定进行存储和备份，确保数据的安全性和完整性。（二）查阅1.医疗机构内部人员查阅护理记录时，应填写查阅申请单，经科室护士长同意后，方可查阅。查阅后应及时归还，不得擅自复印或传播护理记录内容。2.因医疗、教学、科研等工作需要查阅护理记录时，应按照医院相关规定办理审批手续，并在指定地点查阅。查阅人员应对护理记录内容保密，不得泄露患者隐私。3.患者及家属查阅护理记录时，应按照医院规定办理手续，并在医护人员的陪同下进行查阅。查阅范围应限于与患者病情相关的护理记录内容。六、附则（一）本制度自发布之日起施行。（二）本制度由卫生部负责解释。[医院名称][