医院放射卫生管理制度

PAGE医院放射卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医院放射卫生管理，保障医疗安全与质量，保护患者、医护人员和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及放射诊疗活动的科室、部门及相关工作人员，包括放射科、核医学科、放疗科等使用放射性同位素、射线装置进行诊断、治疗和核医学检查的场所及人员。（三）基本原则1.放射诊疗工作应当遵循正当化、放射防护最优化和个人剂量限值的原则，确保放射诊疗的安全性和有效性。2.严格遵守国家有关放射卫生防护的法律法规、标准规范，依法开展放射诊疗活动，接受卫生行政部门的监督管理。二、组织管理（一）放射卫生管理委员会1.成立医院放射卫生管理委员会，由医院主管领导担任主任，成员包括放射科、核医学科、放疗科、医务科、护理部、设备科、后勤保障部、质量控制科等相关部门负责人。2.职责负责审议医院放射卫生管理的重大决策、发展规划和年度工作计划。协调解决放射诊疗工作中涉及的跨部门问题，确保放射卫生管理工作的顺利开展。定期对医院放射卫生管理工作进行检查、评估和指导，提出改进意见和建议。（二）放射防护管理小组1.在放射卫生管理委员会领导下，各放射诊疗科室成立放射防护管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室技术骨干和防护专管员。2.职责负责本科室放射卫生管理工作的具体实施，制定并落实本科室放射防护管理制度和操作规程。组织本科室人员进行放射防护知识培训和考核，提高人员的防护意识和技能。定期对本科室放射诊疗设备、工作场所进行自查，及时发现并整改存在的问题，确保放射防护安全。（三）人员职责1.医院法定代表人是医院放射卫生管理工作的第一责任人，对医院放射卫生管理工作全面负责。2.放射卫生管理部门负责人负责组织制定和实施放射卫生管理制度，协调各部门之间的工作，定期向上级主管领导汇报放射卫生管理工作情况。3.放射诊疗科室主任是本科室放射卫生管理工作的直接责任人，负责本科室放射诊疗工作的日常管理，确保本科室放射诊疗活动符合放射卫生管理要求。4.放射工作人员必须严格遵守放射卫生管理制度和操作规程，正确使用放射防护用品，定期参加放射防护知识培训和健康检查，自觉接受放射防护监督。三、放射诊疗许可管理（一）许可申请1.医院开展放射诊疗活动，应当按照《放射诊疗管理规定》的要求，向所在地县级以上卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，并提交相关材料。2.申请材料应当包括：放射诊疗许可申请表；《医疗机构执业许可证》副本；放射诊疗专业技术人员的任职资格证书、注册证书和身份证；放射诊疗设备清单；放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件。（二）许可审批1.卫生行政部门自受理放射诊疗许可申请之日起20个工作日内完成审查。符合条件的，颁发《放射诊疗许可证》；不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。2.医院取得《放射诊疗许可证》后，方可开展相应的放射诊疗活动。《放射诊疗许可证》应当悬挂在明显位置，严禁伪造、涂改、出租、出借和转让。（三）许可变更与延续1.医院放射诊疗设备、诊疗科目、人员等发生变更的，应当向原发证机关提出变更申请，并提交相关材料。原发证机关应当自收到变更申请之日起10个工作日内进行审核，审核合格的，予以变更；审核不合格的，书面通知申请人并说明理由。2.《放射诊疗许可证》有效期为5年。有效期届满需要延续的，医院应当在有效期届满前30日向原发证机关提出延续申请，并提交相关材料。原发证机关应当自收到延续申请之日起20个工作日内进行审核，并作出是否准予延续的决定。四、放射诊疗设备管理（一）设备采购1.医院采购放射诊疗设备，应当选择具有合法资质的生产厂家或供应商，并索取设备的合格证明文件、性能检测报告等相关资料。2.采购的放射诊疗设备应当符合国家有关标准和规定，具有良好的性能和安全性。设备到货后，应当组织相关人员进行验收，确保设备质量符合要求。（二）设备安装与调试1.放射诊疗设备的安装应当由具有相应资质的单位进行，安装过程应当严格按照设备安装说明书和相关标准规范进行操作。2.设备安装调试完成后，应当进行性能检测和验收，检测合格后方可投入使用。性能检测报告应当存档保存，作为设备使用和管理的重要依据。（三）设备维护与保养1.建立放射诊疗设备维护保养制度，定期对设备进行维护、保养和检修，确保设备正常运行。维护保养记录应当详细、完整，并存档保存。2.设备出现故障时，应当及时通知设备维修人员进行维修，并做好维修记录。维修后的设备应当进行性能检测，合格后方可继续使用。（四）设备报废与更新1.放射诊疗设备达到使用年限或因技术落后、性能不佳等原因无法继续使用的，应当按照医院固定资产管理规定进行报废处理。2.医院应当根据放射诊疗工作的需要，及时更新放射诊疗设备，确保设备的先进性和安全性。更新设备时，应当按照设备采购程序进行，确保新设备符合相关标准和规定。五、放射诊疗工作场所管理（一）场所布局与分区1.放射诊疗工作场所应当根据放射诊疗流程和功能需求进行合理布局，分为控制区、监督区和非放射性工作区。控制区应当设置明显的警示标志，采取有效的防护措施，防止无关人员进入。2.放射诊疗设备应当安装在符合防护要求的机房内，机房应当具备良好的通风、照明、屏蔽和防护设施，确保工作人员和公众的健康安全。（二）防护设施建设与维护1.放射诊疗工作场所的防护设施应当符合国家有关标准和规定，如防护门、观察窗、通风设备、铅屏风等。防护设施应当定期进行检查和维护，确保其防护性能良好。2.对放射诊疗工作场所的防护设施进行改造、维修或拆除时，应当采取相应的防护措施，确保工作人员和公众的安全。改造、维修或拆除工作完成后，应当进行验收，验收合格后方可继续使用。（三）场所环境监测1.定期对放射诊疗工作场所的辐射剂量、空气质量等环境指标进行监测，监测结果应当符合国家有关标准和规定。监测记录应当详细、完整，并存档保存。2.发现放射诊疗工作场所环境指标不符合要求时，应当及时采取措施进行整改，确保环境安全。整改完成后，应当进行复查，复查合格后方可继续开展放射诊疗活动。六、放射工作人员管理（一）人员配备与资质要求1.医院应当根据放射诊疗工作的需要，配备足够数量的放射工作人员，并确保其具备相应的专业知识和技能。2.从事放射诊疗工作的人员应当取得《放射工作人员证》，并定期进行注册。未取得《放射工作人员证》的人员不得从事放射诊疗工作。（二）培训与教育1.制定放射工作人员培训计划，定期组织放射工作人员参加放射防护知识培训和考核，培训内容应当包括法律法规、标准规范、防护技术、操作技能等方面。2.新上岗的放射工作人员应当进行岗前培训，培训时间不少于20个学时。培训合格后方可上岗。3.鼓励放射工作人员参加继续医学教育和学术交流活动，不断提高业务水平和防护意识。（三）健康管理1.组织放射工作人员定期进行职业健康检查，检查项目应当符合国家有关标准和规定。职业健康检查应当包括外照射个人剂量监测、内照射个人剂量监测、血液学检查、眼晶体检查、甲状腺检查等。2.建立放射工作人员健康档案，记录职业健康检查结果、培训情况、个人剂量监测结果等信息。健康档案应当长期保存，作为放射工作人员职业健康管理的重要依据。3.对患有职业禁忌证或不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调整工作岗位，并妥善安置。（四）个人剂量监测1.为放射工作人员配备个人剂量计，定期进行个人剂量监测，并记录监测结果。个人剂量监测周期一般为30天，最长不得超过90天。2.个人剂量监测结果应当及时反馈给放射工作人员，并告知其个人剂量情况。发现个人剂量超过国家规定的剂量限值时，应当及时进行调查和处理，采取相应的防护措施，确保放射工作人员的健康安全。（五）防护用品与安全操作1.为放射工作人员提供必要的放射防护用品，如铅衣、铅帽、铅眼镜、铅围脖等，并确保其防护性能良好。放射防护用品应当定期进行检查和维护，及时更换损坏的防护用品。2.放射工作人员在进行放射诊疗操作时，应当严格遵守操作规程，正确佩戴和使用放射防护用品，避免不必要的照射。在操作过程中，应当设置警示标志，防止无关人员进入操作区域。七、放射诊疗质量管理（一）质量控制体系1.建立放射诊疗质量控制体系，制定质量控制方案和质量考核标准，明确各部门和人员在质量控制中的职责和工作流程。2.定期对放射诊疗工作进行质量检查和评估，及时发现和解决存在的问题，不断提高放射诊疗质量。质量控制记录应当详细、完整，并存档保存。（二）影像质量控制1.加强放射影像质量控制，定期对放射影像设备进行性能检测和校准，确保影像质量符合国家有关标准和规定。2.制定影像诊断报告书写规范，要求放射诊断医师认真书写诊断报告，确保报告内容准确、完整、规范。对疑难病例应当组织会诊，提高诊断准确性。（三）治疗质量控制1.放疗科应当建立放疗质量控制体系，制定放疗计划审核制度、放疗剂量监测制度、放疗设备质量保证制度等，确保放疗治疗的安全性和有效性。2.在放疗过程中，应当定期对患者进行剂量验证和疗效评估，根据评估结果及时调整治疗方案。放疗结束后，应当对患者进行随访，了解治疗效果和不良反应情况。八、放射防护监督与检查（一）内部监督1.放射卫生管理部门定期对医院放射诊疗工作进行内部监督检查，检查内容包括放射诊疗许可、设备管理、场所管理、人员管理、质量管理等方面。2.对监督检查中发现问题的科室和个人，应当及时下达整改通知书，要求其限期整改。整改完成后，应当进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）外部监督1.积极配合卫生行政部门的监督检查，如实提供有关资料和情况，接受卫生行政部门的指导和监督。2.对卫生行政部门提出的整改意见和要求，应当认真落实，及时整改到位，并将整改情况及时报告卫生行政部门。九、放射事故应急管理（一）应急预案制定1.制定放射事故应急预案，明确放射事故的应急组织机构、应急响应程序、应急处置措施、应急救援物资保障等内容。2.应急预案应当定期进行演练和修订，确保其科学性、实用性和可操作性。（二）应急处置1.发生放射事故时，应当立即启动应急预案，采取有效的应急处置措施，保护患者、医护人员和公众的生