卫生院十二项核心制度

PAGE卫生院十二项核心制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本十二项核心制度。本制度是卫生院各项工作的基本准则，全体员工必须严格遵守。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员及后勤保障人员等。3.制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》等，以及医疗卫生行业标准，如《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等制定。二、首诊负责制度1.定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.具体内容首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，同时报告上级医师。若患者病情需要会诊，首诊医师应负责组织会诊，并在会诊过程中协助做好相关工作。患者需住院治疗时，首诊医师应负责办理住院手续，安排病房，并与病房医师做好交接工作。3.执行要求首诊医师不得推诿患者，严禁以任何理由拒绝诊治。首诊医师应详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断，并根据病情给予相应的治疗措施。首诊医师应认真书写病历，记录患者的病情变化、诊断及治疗过程等。三、三级医师查房制度1.定义三级医师查房制度是指患者住院期间，由具有不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。2.各级医师职责主任医师（副主任医师）：对诊断、治疗有困难的病例进行重点检查、分析，提出诊断和治疗意见；检查、指导下级医师的诊疗工作；决定重大手术及特殊检查治疗措施；组织疑难病例讨论。主治医师：负责病房患者的日常诊疗工作，及时向上级医师报告诊断、治疗情况；对新入院患者在24小时内完成首次查房，并提出初步诊断和治疗方案；对病情变化的患者及时查房，调整治疗方案；协助主任医师进行重大手术及特殊检查治疗。住院医师：负责患者的日常诊疗工作，书写病历，及时向上级医师报告病情变化；执行上级医师的诊疗计划，密切观察患者病情，做好各项检查记录；负责患者的基础护理工作。3.查房频率主任医师（副主任医师）每周至少查房2次。主治医师每天查房1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，发现问题及时处理，并报告上级医师。4.查房内容了解患者病情变化，检查患者体征，分析检查结果，判断病情发展趋势。检查诊疗计划的执行情况，评估治疗效果，及时调整诊疗方案。讨论疑难病例，明确诊断，制定进一步治疗措施。检查病历书写质量，指导下级医师规范书写病历。四、疑难病例讨论制度1.定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论的制度。2.讨论范围诊断不明确或有争议的病例。治疗效果不佳或病情复杂、严重的病例。涉及多学科的疑难病例。3.讨论程序经治医师详细汇报病史、诊疗经过、检查结果及目前存在的问题。参会人员对病例进行全面分析、讨论，提出各自的见解和建议。主持人综合大家的意见，做出总结，明确诊断和治疗方案。4.记录要求由专人负责记录讨论内容，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论意见及结论等。讨论记录应详细、准确，经主持人审核后存档。五、会诊制度1.定义会诊制度是指为解决疑难复杂病情或专科疾病诊疗问题，由相关学科专家共同讨论、制定诊疗方案的制度。2.会诊类型科内会诊：由本科室主治医师以上人员参加，对本科室疑难病例进行讨论，提出会诊意见。科间会诊：患者病情超出本科室诊疗范围时，经治医师应填写会诊申请单，邀请相关科室医师会诊。会诊医师应在规定时间内到达会诊科室，认真询问病史，进行体格检查，查阅相关资料，提出会诊意见。全院会诊：病情复杂、涉及多学科的疑难病例，由科主任提出申请，经医务科批准后组织全院会诊。全院会诊应邀请相关科室专家参加，共同讨论诊疗方案。急诊会诊：对急、危、重患者需要其他科室协助诊疗时,会诊科室应在接到会诊通知后10分钟内到达现场进行会诊。3.会诊流程经治医师填写会诊申请单，详细描述患者病情、诊疗经过及会诊目的等。会诊申请单经本科室主任签字后，送达被邀请科室。被邀请科室医师接到会诊申请后，应及时安排会诊，并在会诊申请单上填写会诊意见。会诊结束后，会诊医师应将会诊意见及时反馈给经治医师，经治医师应根据会诊意见调整诊疗方案。4.会诊记录会诊记录应包括会诊时间、地点、会诊医师、患者基本情况、病情摘要、会诊意见等内容。会诊记录由经治医师负责整理，经会诊医师签字后存档。六、急危重患者抢救制度1.定义急危重患者抢救制度是指对急、危、重患者进行紧急救治的一系列制度和流程，以确保患者生命安全。2.抢救组织成立医院抢救领导小组，负责组织、协调全院的抢救工作。各科室成立抢救小组，由科主任担任组长，负责本科室急危重患者的抢救工作。3.抢救流程患者进入抢救室后，值班医师应立即进行检查、诊断，制定抢救方案，并组织实施。护士应迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，密切观察患者病情变化，做好各项护理记录。医技科室应优先安排急危重患者的检查，及时出具检查报告。若患者病情需要多学科协作抢救，应及时组织相关科室会诊，共同制定抢救方案。4.抢救记录抢救记录应详细、准确，包括患者到达时间、病情变化、抢救措施、用药情况、参加抢救人员等内容。抢救记录应由经治医师及时书写，不得涂改、伪造。5.抢救设备及药品管理医院应配备完善的抢救设备和药品，并定期进行检查、维护、保养，确保设备完好，药品充足、有效。抢救设备和药品应专人管理，建立使用登记制度，严格执行交接班制度。七、手术分级管理制度1.定义手术分级管理制度是指根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。2.手术分级一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见手术。二级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的手术。三级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的手术。四级手术：手术过程极其复杂，手术技术难度高、风险大的重大手术。3.各级医师手术权限住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手术。主治医师：可担任一、二级手术，在上级医师指导下，可担任部分三级手术。副主任医师：可担任一、二、三级手术，在上级医师指导下，可担任部分四级手术。主任医师：可担任各级手术。4.手术审批程序手术科室医师根据患者病情和手术分级，填写手术审批表，注明手术名称、手术级别、手术风险评估等内容。手术审批表经科主任审核签字后，报医务科审批。重大手术或高风险手术需经医院手术管理委员会讨论决定。5.手术管理要求手术科室应严格执行手术分级管理制度，确保手术医师具备相应的手术权限。医院应定期对手术医师的手术权限进行评估和调整，确保手术安全。八、查对制度1.定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对医疗行为进行核对、检查的制度。2.查对内容医嘱查对：处理医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容、执行时间等。医嘱经双人核对无误后方可执行。服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血查对：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型等，确认无误后方可输血。手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位等。手术中，严格执行无菌操作原则，正确使用手术器械和物品。手术后，再次核对手术器械、纱布、缝针等物品数量，确保无误。3.查对记录医嘱查对记录应详细记录查对时间、查对人员、医嘱内容及查对结果等。服药、注射、输液查对记录应记录操作时间、患者信息、药物信息及查对情况等。输血查对记录应包括输血时间、患者信息、血型、血袋信息及查对过程等。手术查对记录应记录手术前、中、后的查对情况，包括核对人员、核对内容及结果等。九、病历书写与管理制度1.定义病历书写与管理制度是指规范病历书写格式、内容及管理流程，确保病历质量的制度。2.病历书写要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化等。病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.病历书写时限住院病历应在患者入院后24小时内完成。急诊病历应在接诊后及时完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.病历管理制度病历由科室指定专人负责保管，按规定顺序排列，不得丢失、损坏。患者出院后，病历应在24小时内归档。借阅病历应办理借阅手续，借阅期限不得超过规定时间，借阅后应及时归还。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历。十、临床用血审核制度1.定义临床用血审核制度是指为确保临床用血安全、合理、有效，对临床用血申请、审批、发放等环节进行审核的制度。2.用血申请临床医师根据患者病情和用血需求，填写用血申请单，注明患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、用血品种、数量等内容。用血申请单经科室主任签字后，报输血科审核。3.用血审核输血科接到用血申请单后，应认真审核患者血型、输血史、过敏史等信息，并根据患者病情评估用血合理性。对于急诊用血，输血科应在30分钟内完成审核，并通知血库准备血液。对于平诊用血，输血科应在1个工作日内完成审核，并通知血库准备血液。4.用血审批用血申请经输血科审核通过后，报医务科审批。医务科应根据患者病情和用血合理性，对用血申请进行审批。重大用血申请需经医院用血管理委员会讨论决定。5.用血发放血库根据审批后的用血申请单，准备血液，并进行交叉配血试验。交叉配血试验合格后，血库应及时发放血液，并与取血人员共同核对血液信息，确保无误。6.用血监测输血科应定期对临床用血情况进行监测，分析用血合理性，及时发现和解决问题。医院应建立用血不良事件报告制度，对输血不良反应等事件及时进行报告和处理。十一、医疗安全（不良）事件报告制度1.定义医疗安全（不良）事件报告制度是指医疗机构内工作人员对发现的医疗安全（不良）事件进行报告、分析、整改的制度。医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，由于医疗行为或医疗管理等原因，导致患者出现不良后果或潜在不良后果的事件。2.报告范围医疗事故、医疗差错。医疗器械故障、药品不良反应。医院感染暴发、职业暴露。跌倒、坠床、压疮等不良事件。其他可能影响医疗安全的事件。3.报告程序发现医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人。科室负责人接到报告后，应及时组织调查，分析原因，采取相应措施，并在24小时内填写医疗安全（不良）事件报告表，上报医务科。医务科接到报告表后，应进行审核，并组织相关