卫生院死因监测自查制度

PAGE卫生院死因监测自查制度一、总则（一）目的为加强卫生院死因监测工作的规范化管理，提高死因数据质量，准确反映辖区居民死亡水平、死亡原因及变化趋势，为制定卫生政策、开展疾病防控、评估卫生服务效果提供科学依据，特制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体参与死因监测工作的人员，包括临床医生、护士、防保人员等。（三）依据本制度依据《国家死因登记报告信息系统技术规范》、《死因监测工作规范》以及相关法律法规制定。二、自查内容（一）报告流程1.临床医生在诊疗过程中，应及时准确填写《居民死亡医学证明书》，详细记录死者基本信息、死亡时间、地点、主要疾病诊断等内容。对于死因不明的情况，应按照规定进行调查核实，尽可能明确死因。2.护士负责督促临床医生及时报告死亡病例，并对报告信息进行初步审核，确保信息完整、准确。3.防保人员每日收集临床医生报告的死亡病例信息，进行再次审核，无误后录入国家死因登记报告信息系统。对于审核发现的问题，及时反馈给临床医生进行修正。4.卫生院定期对死亡病例报告流程进行自查，检查各环节工作是否落实到位，有无漏报、迟报等情况。（二）报告质量1.信息完整性死者基本信息应填写齐全，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、常住地址等。死亡时间应精确到分钟，死亡地点应明确具体地址。主要疾病诊断应填写完整，按照疾病的发生顺序列出直接导致死亡的疾病、引起该疾病的疾病以及更早的相关疾病。2.信息准确性疾病诊断应依据国际疾病分类标准（ICD10）进行填写，确保诊断准确无误。对于死因不明的病例，应经过详细调查，如询问家属、查阅病历、进行尸体解剖等，尽可能明确死因，并在《居民死亡医学证明书》上注明死因推断依据。3.逻辑一致性审核报告信息时，应检查各项目之间的逻辑关系是否合理，如年龄与职业是否相符，疾病诊断之间是否存在因果关系等。（三）数据管理1.数据备份防保人员应定期对录入国家死因登记报告信息系统的数据进行备份，备份数据应保存至少[X]年。备份数据应存储在安全可靠的介质上，如硬盘、光盘等，并注明备份时间、备份内容等信息。2.数据安全严格限制对死因监测数据的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作相关数据。加强卫生院网络安全管理措施，防止数据泄露、丢失或被篡改。3.数据质量评估定期对死因监测数据进行质量评估，采用数据完整性、准确性、一致性等指标进行综合评价。根据数据质量评估结果，分析存在的问题及原因，制定改进措施，不断提高数据质量。（四）培训与宣传1.培训卫生院应定期组织死因监测相关知识培训，包括《居民死亡医学证明书》的填写规范、ICD10编码规则、报告流程等内容。培训对象包括全体临床医生、护士、防保人员等，培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。鼓励工作人员参加上级部门组织的死因监测培训，不断更新知识，提高业务水平。2.宣传加强对死因监测工作的宣传，提高居民对死因监测的认知度和配合度。通过多种渠道宣传死因监测的意义和目的，如在卫生院宣传栏张贴宣传海报、发放宣传资料、利用微信公众号等新媒体平台进行宣传等。三、自查方法（一）日常审核1.防保人员每日对临床医生报告的死亡病例信息进行审核，发现问题及时与临床医生沟通，要求其进行修正。2.定期对录入国家死因登记报告信息系统的数据进行再次审核，检查数据的准确性、完整性和逻辑一致性。（二）定期抽查1.卫生院每月随机抽取一定数量的死亡病例报告进行详细检查，包括《居民死亡医学证明书》的填写质量、报告流程的执行情况等。2.每季度对死因监测工作进行全面自查，检查内容涵盖报告流程、报告质量、数据管理、培训与宣传等各个方面。（三）专项检查1.根据上级部门的要求或工作中发现的突出问题，适时开展专项检查，如针对死因不明病例的调查核实情况进行专项检查。2.专项检查可采用现场查阅资料、访谈相关人员、实地查看工作流程等方式进行，确保检查结果真实可靠。四、自查频率（一）日常审核防保人员每日进行死亡病例报告信息的审核工作。（二）定期抽查每月至少进行一次随机抽查，每季度进行一次全面自查。（三）专项检查根据工作需要适时开展专项检查，每年不少于[X]次。五、自查结果处理（一）问题记录1.在自查过程中发现的问题，应详细记录问题的类型、发生时间、涉及人员、具体情况等信息。2.对于报告流程不规范、报告质量存在问题的数据，应记录原始信息及错误内容，以便后续分析和整改。（二）原因分析针对记录的问题，组织相关人员进行原因分析，查找问题产生的根源，如人员业务水平不足、工作责任心不强、制度执行不到位等。（三）整改措施1.根据原因分析结果，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题，提高死因监测工作质量。（四）跟踪复查1.对整改措施的执行情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.跟踪复查可采用现场检查、数据核对、询问相关人员等方式进行，复查结果应形成记录。（五）结果通报1.定期对死因监测自查结果进行通报，将自查中发现的问题、整改情况及取得的成效向全体工作人员公布。2.对工作表现优秀的科室或个人进行表扬和奖励，对存在问题较多、整改不力的科室或个人进行批评教育，并督促其限期整改。六、附则（一）解释权本制度由卫生院[具体部门]负责解释。（二）修订与废止1.本制度将根据国家法律法规、行业标准以及卫