2025年药物相互作用防范试题及答案

2025年药物相互作用防范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因房颤长期服用华法林（INR目标值2.0-3.0），近期因肺部感染加用克拉霉素，药师应重点关注的指标是：A.血肌酐B.丙氨酸氨基转移酶（ALT）C.国际标准化比值（INR）D.空腹血糖答案：C解析：克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制华法林中S-华法林（主要活性异构体）的代谢，增强其抗凝作用，导致INR升高，出血风险增加，需监测INR。2.下列药物中，与地高辛联用时易因肾小管分泌竞争导致地高辛血药浓度升高的是：A.呋塞米B.胺碘酮C.氢氯噻嗪D.螺内酯答案：B解析：胺碘酮可抑制地高辛的肾小管分泌（P-糖蛋白介导），减少其排泄，使地高辛血药浓度升高50%-100%，需调整地高辛剂量或监测血药浓度。3.糖尿病患者长期服用二甲双胍，因胃食管反流加用奥美拉唑后，可能出现的相互作用是：A.二甲双胍吸收减少，降糖效果减弱B.奥美拉唑代谢加快，抑酸作用降低C.二甲双胍肾排泄减少，乳酸酸中毒风险增加D.奥美拉唑抑制CYP2C19，二甲双胍血药浓度升高答案：A解析：奥美拉唑升高胃内pH值，可能影响二甲双胍（弱碱性药物）的胃内溶解和吸收，长期联用可能导致血糖控制不佳，需监测血糖。4.癫痫患者服用卡马西平控制发作，因肺结核加用利福平后，最可能出现的后果是：A.卡马西平血药浓度升高，中毒风险增加B.利福平代谢减慢，肝毒性风险增加C.卡马西平血药浓度降低，癫痫复发D.利福平诱导CYP2C9，卡马西平活性代谢物减少答案：C解析：利福平是强CYP3A4和CYP2C19诱导剂，可加速卡马西平的代谢（卡马西平主要经CYP3A4代谢），导致其血药浓度下降，癫痫控制不佳。5.心力衰竭患者服用地高辛（0.125mg/d）和厄贝沙坦（150mg/d），因尿路感染加用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），药师应提示的风险是：A.高钾血症B.低钠血症C.地高辛中毒D.急性肾损伤答案：A解析：厄贝沙坦为ARB类药物，可抑制醛固酮分泌，减少钾排泄；SMZ-TMP中的TMP具有保钾作用（抑制肾小管上皮细胞Na⁺-K⁺交换），联用易导致高钾血症，需监测血钾。6.关于葡萄柚汁与药物的相互作用，下列说法错误的是：A.主要影响CYP3A4介导的首过代谢B.与非洛地平联用时可致低血压C.与辛伐他汀联用时增加肌病风险D.与阿普唑仑联用时减少中枢抑制答案：D解析：葡萄柚汁抑制CYP3A4，减少阿普唑仑（经CYP3A4代谢）的代谢，使其血药浓度升高，中枢抑制作用增强，而非减少。7.慢性乙型肝炎患者服用恩替卡韦抗病毒治疗，因痛风急性发作需短期使用秋水仙碱，药师应建议：A.无需调整剂量，监测肝功能B.秋水仙碱剂量减半，监测血药浓度C.换用别嘌醇，避免联用D.停用恩替卡韦，优先控制痛风答案：B解析：恩替卡韦主要经肾排泄（约62%以原形排出），而秋水仙碱部分经CYP3A4代谢，部分经P-糖蛋白转运。慢性肝病患者肝功能减退时，秋水仙碱代谢减少，联用需减量（尤其eGFR＜50ml/min时），避免中毒（表现为骨髓抑制、神经肌肉毒性）。8.妊娠期高血压患者服用拉贝洛尔（200mgtid），因感冒咳嗽加用右美沙芬，最需关注的相互作用是：A.中枢抑制增强（嗜睡、呼吸抑制）B.血压过度降低（低血压）C.胎儿心脏传导阻滞D.右美沙芬代谢加快，镇咳效果减弱答案：A解析：拉贝洛尔具有α和β受体阻断作用，可通过血脑屏障；右美沙芬为中枢镇咳药，联用可能增强中枢抑制，妊娠期需避免或谨慎联用，尤其孕晚期。9.类风湿关节炎患者服用甲氨蝶呤（10mg/w）和来氟米特（20mg/d），因细菌感染加用复方磺胺甲噁唑，最可能加重的不良反应是：A.肝毒性B.肾毒性C.骨髓抑制D.胃肠道反应答案：C解析：甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶发挥作用，SMZ-TMP抑制二氢叶酸合成酶，两者联用可协同抑制叶酸代谢，导致严重骨髓抑制（白细胞、血小板减少），需监测血常规。10.关于质子泵抑制剂（PPI）与氯吡格雷的相互作用，正确的是：A.泮托拉唑与氯吡格雷联用无显著相互作用B.奥美拉唑可增强氯吡格雷的抗血小板作用C.PPI通过诱导CYP2C19影响氯吡格雷代谢D.所有PPI均需避免与氯吡格雷联用答案：A解析：氯吡格雷需经CYP2C19代谢为活性产物，奥美拉唑、艾司奥美拉唑为CYP2C19强抑制剂，可降低氯吡格雷疗效；而泮托拉唑、雷贝拉唑对CYP2C19抑制作用弱，联用风险较低。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列药物中，属于CYP3A4强抑制剂的有：A.伊曲康唑B.利福平C.克拉霉素D.伏立康唑答案：ACD解析：利福平是CYP3A4强诱导剂，其余选项均为强抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素、伏立康唑）。2.与华法林联用易增加出血风险的药物包括：A.阿司匹林B.达比加群酯C.氟康唑D.银杏叶提取物答案：ABCD解析：阿司匹林（抗血小板）、达比加群（抗凝）与华法林有协同抗凝作用；氟康唑（CYP2C9抑制剂）抑制华法林代谢；银杏叶提取物（抗血小板）增加出血风险。3.老年人多重用药时，需重点关注的药物相互作用机制包括：A.肝药酶活性降低导致代谢减慢B.血浆白蛋白减少导致蛋白结合率高的药物游离浓度升高C.肾血流量减少导致经肾排泄药物蓄积D.药效学敏感性改变（如中枢抑制增强）答案：ABCD解析：老年人肝肾功能减退、血浆蛋白减少、靶器官敏感性改变，均会影响药物相互作用风险。4.关于环孢素与药物的相互作用，正确的有：A.与维拉帕米联用可增加环孢素血药浓度（维拉帕米抑制CYP3A4和P-糖蛋白）B.与利福平联用需增加环孢素剂量（利福平诱导CYP3A4）C.与两性霉素B联用需监测肾功能（两者均有肾毒性）D.与西柚汁联用可降低环孢素血药浓度答案：ABC解析：西柚汁抑制CYP3A4，减少环孢素代谢，使其血药浓度升高，而非降低。5.糖尿病患者联用以下哪些药物可能导致低血糖风险增加：A.磺胺甲噁唑（SMZ）B.普萘洛尔C.泼尼松D.吉非罗齐答案：ABD解析：SMZ可置换磺酰脲类药物的蛋白结合（增强降糖）；普萘洛尔掩盖低血糖症状（心悸、震颤）；吉非罗齐抑制CYP2C8，减慢瑞格列奈代谢；泼尼松升高血糖，降低降糖效果。三、案例分析题（共65分）案例1（20分）：患者，男，72岁，诊断：冠心病（PCI术后2年）、房颤（CHA₂DS₂-VASc评分4分）、2型糖尿病（HbA1c7.8%）、慢性肾功能不全（eGFR45ml/min）。当前用药：-阿司匹林100mgqd-氯吡格雷75mgqd-利伐沙班15mgqd（因eGFR45ml/min调整剂量）-二甲双胍0.5gtid-瑞格列奈1mgtid（餐时）-阿托伐他汀20mgqn-奥美拉唑20mgqd（长期反酸）1.指出至少3组潜在药物相互作用，并分析机制。（12分）2.提出具体防范措施。（8分）答案：1.潜在相互作用及机制：（1）氯吡格雷与奥美拉唑：奥美拉唑为CYP2C19强抑制剂，抑制氯吡格雷代谢为活性产物（需CYP2C19催化），降低抗血小板疗效，增加支架内血栓风险。（2）利伐沙班与阿司匹林/氯吡格雷：三联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷+利伐沙班）增加出血风险（尤其是消化道出血），老年人及肾功能不全患者风险更高。（3）瑞格列奈与吉非罗齐（注：案例中未提及吉非罗齐，但需注意阿托伐他汀与瑞格列奈无直接相互作用；若患者联用其他药物需补充。实际案例中可能存在的相互作用：二甲双胍与瑞格列奈联用本身无显著相互作用，但肾功能不全时二甲双胍需调整剂量（eGFR30-45ml/min时减量，＜30ml/min禁用），患者eGFR45ml/min，需监测乳酸酸中毒风险。（4）阿托伐他汀与利伐沙班：两者均经CYP3A4代谢，联用可能增加阿托伐他汀血药浓度（但利伐沙班主要经CYP3A4和P-糖蛋白代谢，阿托伐他汀对其影响较小）。2.防范措施：（1）将奥美拉唑换用为对CYP2C19抑制作用弱的PPI（如泮托拉唑或雷贝拉唑），或短期使用H₂受体拮抗剂（如法莫替丁）控制反酸。（2）评估抗栓治疗必要性：PCI术后2年若病情稳定，可考虑停用阿司匹林，改为氯吡格雷单药+利伐沙班（根据ESC指南，房颤患者PCI术后12个月后可调整为单药抗血小板+抗凝），降低出血风险。（3）监测肾功能及二甲双胍使用：eGFR45ml/min时，二甲双胍需减量（如0.5gbid），并监测血乳酸（＞2mmol/L时警惕酸中毒）。（4）监测出血症状（如黑便、牙龈出血）、INR（虽利伐沙班无需常规监测，但出血时可检测抗Xa因子活性）及血小板功能（必要时检测氯吡格雷反应性）。案例2（25分）：患者，女，58岁，诊断：肝硬化（Child-PughB级）、癫痫（部分性发作）、高血压（2级）。当前用药：-奥卡西平300mgbid（抗癫痫）-硝苯地平控释片30mgqd（降压）-螺内酯40mgbid+呋塞米20mgbid（利尿）-恩替卡韦0.5mgqd（抗乙肝病毒）-多烯磷脂酰胆碱456mgtid（保肝）1.分析奥卡西平与其他药物的潜在相互作用及对肝功能的影响。（10分）2.指出利尿剂联用可能导致的电解质紊乱及与抗癫痫药的关联。（8分）3.提出调整建议。（7分）答案：1.奥卡西平与其他药物的相互作用及肝功能影响：（1）奥卡西平主要经肝脏代谢为活性产物单羟基衍生物（MHD），代谢途径为葡萄糖醛酸化（UGT1A9和UGT2B7），较少依赖CYP450酶，因此与硝苯地平（CYP3A4底物）、恩替卡韦（肾排泄）的CYP450介导相互作用较少。但肝硬化患者肝功能减退（Child-PughB级），UGT酶活性降低，可能导致MHD清除减少，血药浓度升高，增加头晕、嗜睡等不良反应风险。（2）奥卡西平可能引起肝功能异常（尤其儿童和有肝病史者），肝硬化患者需监测ALT、AST及胆红素，警惕肝损伤加重。2.利尿剂联用的电解质紊乱及与抗癫痫药的关联：（1）螺内酯（保钾）与呋塞米（排钾）联用可能导致血钾波动（若剂量不当，可能高钾或低钾）。肝硬化患者常伴醛固酮增多，螺内酯为醛固酮拮抗剂，可纠正高醛固酮状态，但联用呋塞米需监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）。（2）低钠血症：呋塞米促进钠排泄，肝硬化患者抗利尿激素分泌增加，易发生稀释性低钠血症（血钠＜130mmol/L），而低钠可诱发癫痫发作（奥卡西平的抗癫痫效果可能受低钠影响，因MHD的疗效与血钠水平相关，低钠时需调整剂量）。3.调整建议：（1）抗癫痫药：监测奥卡西平血药浓度（MHD治疗窗4-24μg/ml），根据肝功能调整剂量（Child-PughB级建议初始剂量减半，逐步滴定）；若血药浓度过高或出现不良反应，可换用对肝功能影响小的抗癫痫药（如左乙拉西坦，主要经肾排泄，肝代谢少）。（2）利尿剂：定期监测血钾（每周1次）、血钠（每2周1次），根据结果调整螺内酯与呋塞米剂量（如血钾＜4.0mmol/L时，螺内酯增至60mgbid，呋塞米减至20mgqd；血钾＞5.0mmol/L时，减少螺内酯剂量）；避免血钠＜130mmol/L（限制水摄入，必要时补充高渗盐水）。（3）降压药：硝苯地平控释片经CYP3A4代谢，肝硬化患者CYP3A4活性降低，可能导致血药浓度升高，需监测血压（目标＜140/90mmHg），必要时换用经肾排泄的降压药（如阿替洛尔，主要经肾排泄）。案例3（20分）：患者，男，65岁，诊断：肺腺癌（EGFR突变，服用奥希替尼80mgqd）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，规律使用沙美特罗/氟替卡松50/250μgbid）、高脂血症（服用瑞舒伐他汀10mgqn）。近期因肺部感染加用莫西沙星400mgqd（疗程7天）。1.分析奥希替尼与莫西沙星的潜在相互作用及风险。（8分）2.指出瑞舒伐他汀与其他药物的相互作用及监测要点。（6分）3.提出COPD治疗药物与抗感染药物的联用注意事项。（6分）答案：1.奥希替尼与莫西沙星的相互作用及风险：（1）奥希替尼主要经CYP3A4代谢（部分经CYP2D6），莫西沙星为CYP3A4弱抑制剂，可能轻度抑制奥希替尼代谢，导致其血药浓度升高（但临床意义通常较小）。（2）更重要的风险是QT间期延长：奥希替尼（尤其剂量＞80mg时）和莫西沙星均有延长QT间期的作用，联用可能增加尖端扭转型室速风险（尤其患者有基础心脏病、低钾血症时）。需监测心电图QTc（目标＜450ms），纠正低钾（血钾＞4.0mmol/L）。2.瑞舒伐他汀与其他药物的相互作用及监测：（1）瑞舒伐他汀主要经OATP1B1转运，经肾排泄（约10%经CYP2C9代谢），与奥希替尼（CYP3A4底物）、莫西沙星（CYP3A4抑制剂）无显著CYP450介导相互作用。但COPD患者使用氟替卡松（吸入激素）可能增加肌病风险（激素可诱发肌