围手术期评估制度

围手术期评估制度第一章制度定位与立法依据1.1定位是本院《医疗质量与安全管理办法》的二级子制度，直接服务于手术相关科室（含麻醉科、手术室、ICU、康复科、营养科、药学部、输血科、心理科等），其效力等同于《手术分级管理制度》《手术安全核查制度》，与《病历书写基本规范》并行适用。1.2立法与合规渊源（1）《医疗纠纷预防与处理条例》第12、13条；（2）《医疗机构手术管理办法（2022）》第18—24条；（3）《麻醉科医疗质量控制指标（2021版）》全部指标；（4）JCI第七版“ACC.4、PFR.3、COP.6”条款；（5）本院《章程》第5章第3节“围手术期质量持续改进”条款。任何科室不得以上位法为由拒绝执行本制度；如上位法更新，医务部在7日内完成制度升版并公告。第二章组织与职责矩阵2.1围手术期评估委员会（简称“评估委”）主任委员：分管医疗副院长（A角）常务副主任：医务部主任（B角）固定委员：麻醉科主任、外科各专科主任、护理部主任、质控科主任、信息科主任、运营科主任、病案科主任、医保办主任。职责：a)审批年度评估工具修订；b)每月抽查≥10%的手术病例，对评估缺陷进行根因分析；c)对连续两次评估不合格科室启动“黄色预警”，三次启动“红色预警”并约谈科主任。2.2评估执行组（简称“执行组”）组长：主诊医师（Attending）成员：住院医师、麻醉医师、手术室巡回护士、ICU联络护士、康复联络治疗师、临床药师、营养师、心理师。职责：a)按本制度时限完成所有评估表单；b)对评估结果≥8分（高风险）病例在术前48h发起多学科会诊（MDT）；c)术后24h内完成复评并更新电子病历。2.3数据监测组（简称“数据组”）挂靠部门：质控科职责：a)每日自动抓取HIS、EMR、LIS、PACS、手麻系统数据，计算围手术期评估合规率；b)对合规率＜95%的科室在晨会通报；c)每月5日前向评估委提交《围手术期评估质量简报》。第三章评估工具与评分标准3.1工具包构成①《手术患者基线评估表（BAS40）》②《ASA分级及合并症指数表》③《手术复杂程度评分（SCS2023）》④《麻醉计划风险表（APR）》⑤《围手术期营养风险筛查（NRS2002）》⑥《围手术期心理焦虑量表（PAS7）》⑦《VTE危险因素Caprini模型》⑧《术后快速康复（ERAS）依从性核查单》3.2评分规则（1）所有表单采用“0—4”五级Likert量表，0=无风险，4=极高风险；（2）工具①—⑦任一单项≥3分即判定为该维度高风险；（3）累计总分≥8分即判定为“围手术期极高风险病例”，必须启动MDT；（4）评分由双人独立录入，差异＞1分时必须重新评估并记录原因。第四章时间节点与流程图4.1时间轴T30日：门诊筛查，完成①②⑤T7日：入院当日，完成③④⑥⑦T1日：术前日，复核所有表单，完成麻醉前访视记录T+0日：手术当日，巡回护士在切皮前5min再次核对评分变化T+1日：术后24h内，完成复评并更新⑧T+3日：术后72h内，数据组计算并发症预测值并推送至主管医师T+30日：电话或门诊随访，记录30d非计划再入院及并发症4.2流程图（文字描述）门诊→入院→术前日→手术日→术后24h→术后72h→30d随访每个节点设置“红绿灯”提醒：绿灯=评估完成且合规；黄灯=评估完成但存在高风险；红灯=评估未完成或超时；红灯病例自动锁定手术排程系统，无法打印手术通知单。第五章信息系统配置5.1系统改造（1）在EMR新增“围手术期评估”导航栏，嵌入上述8张电子表单；（2）表单字段全部设置为“必填”，未填写无法点击“提交手术申请”；（3）与手麻系统对接，评分≥8分病例自动弹出MDT申请窗口；（4）与短信平台对接，红灯状态自动向科主任、医务部、质控科发送短信；（5）与BI系统对接，每日凌晨2:00自动生成合规率仪表盘。5.2数据安全所有评估数据采用AES256加密存储，访问权限遵循“最小可用”原则；任何导出操作需双人Ukey授权，并留痕审计日志，保存≥15年。第六章培训与考核6.1培训路径①新员工岗前培训2学时（理论+系统操作）②住院医师规范化培训每年1次情景模拟（SimMan3G）③专科护士每年1次OSCE考核，含VTE预防、营养筛查、心理沟通④科主任每年1次“围手术期评估工作坊”，现场拆解2例缺陷病历6.2考核指标（1）理论考试≥90分视为合格；（2）系统操作计时≤8min完成全部表单；（3）模拟病例评分与标准答案差异≤1分；（4）不合格人员48h内补考，仍不合格暂停手术权限1周。第七章监督、预警与问责7.1三级预警黄色预警：科室合规率90%—94%橙色预警：科室合规率85%—89%红色预警：科室合规率＜85%7.2问责阶梯（1）首次红色预警：科主任书面检查，扣发当月绩效10%；（2）连续两次红色预警：全院通报，取消该科年度评优资格；（3）三次及以上：启动“医疗质量约谈”，由纪委、人事科、医务部联合调查，视情节给予科主任警告直至免职处分；（4）如因评估漏项导致Ⅲ级及以上医疗安全事件，直接启动“医疗事故责任追究程序”，并上报市卫健委。第八章绩效考核与激励机制8.1绩效权重围手术期评估合规率占科室月度绩效15%，个人绩效10%；8.2正向激励（1）月度合规率100%的科室，奖励绩效系数1.05；（2）年度评选“围手术期评估示范岗”10人，每人奖励3000元科研经费；（3）对提出评估工具优化建议并被采纳者，奖励2000元并授予“持续改进之星”称号。第九章术前评估具体操作步骤（面向初学者版）目的：让零经验住院医师在20min内独立完成全部术前评估表单，且评分误差≤1分。前置条件：①已完成HIS账号与电子病历权限申请；②已观看《围手术期评估系统操作》教学视频（12min）；③随身携带医院发放的“评估专用Ukey”。详细步骤：Step1登录插入Ukey→双击“围手术期评估”导航栏→系统自动校验权限→进入“新建评估”页面。Step2患者信息自动带入在“住院号”栏输入患者号→回车→系统自动拉取姓名、性别、年龄、BMI、过敏史、诊断、拟施手术。Step3填写《基线评估表（BAS40）》（1）吸烟史：点击下拉框，选择“从不/已戒/仍吸”；（2）饮酒史：输入每周饮酒次数与克数，系统自动换算为“纯酒精克/周”；（3）基础疾病：勾选高血压、糖尿病、COPD等，如勾选“其他”需手动输入ICD10编码；（4）既往手术：点击“新增”→输入手术名称与年份→保存；（5）家族史：勾选“无/有”，如选“有”需填写亲属关系与疾病名称；（6）女性生育史：自动弹出“孕次/产次/末次月经”栏，必填；（7）点击“保存”，系统即时生成BAS40得分。Step4填写《ASA分级》系统根据BAS40自动预填，医师需人工复核；如不符，手动调整并填写调整原因，否则无法下一步。Step5填写《手术复杂程度评分（SCS2023）》（1）手术部位：选择“头颈/胸/腹/脊柱/四肢/盆腔/多部位”；（2）手术时长：输入预计时间（min），系统根据历史大数据给出参考值；（3）失血量：输入预计毫升；（4）微创/开放：单选；（5）肿瘤性质：良性/恶性/交界性；（6）点击“计算”，系统输出SCS得分。Step6依次完成⑤⑥⑦表单所有表单均带“？”帮助图标，鼠标悬停显示填写示例；任何字段留空均触发红色感叹号，无法提交。Step7提交与双人确认点击“提交”→系统自动分配“评估审核人”（上级医师）→审核人登录后逐项复核→确认无误点击“通过”→表单状态变为“绿色”；如驳回，需填写驳回理由并退回修改。常见问题与排错：Q1系统提示“该患者已存在评估记录，无法新建”A：说明其他医师已评估，请点击“查看”核对，如需修改，点击“申请修订”并写明理由。Q2吸烟史下拉框灰色无法选择A：请检查患者性别与年龄字段是否完整，如年龄＜14岁，系统自动屏蔽吸烟饮酒栏。Q3提交后未发现MDT弹窗A：请检查累计总分是否≥8分，如等于8分仍未弹窗，请刷新浏览器缓存或拨打信息科分机6666。第十章术后复评与持续改进10.1复评内容①术后疼痛评分（VAS）②恶心呕吐分级（PONV）③首次排气时间、首次进食时间④切口愈合等级⑤实验室复查异常值⑥30d再入院及并发症（ClavienDindo分级）10.2复评流程主管医师术后24h内登录EMR→进入“术后复评”模块→系统已自动预填部分数据→人工补录缺失项→提交→数据组次日验证。10.3持续改进PDCA示例（2023年肝胆外科真实案例）Plan：2023年3月合规率仅87%，主要缺陷为“心理评估缺失”Do：科室增设1名心理联络护士，每周三固定查房；系统新增“心理评估未完成”弹窗Check：4月合规率升至96%，但MDT完成率仅70%Act：将MDT讨论地点由会议室迁至医生办公室，采用“床边+线上”模式，讨论时间由30min缩短至15min；5月MDT完成率升至92%经过两轮PDCA，肝胆外科2023年7—12月合规率稳定在98%以上，术后平均住院日下降1.8d，患者满意度提升6.4%。第十一章附表与模板（以下均为本院内部网可下载电子版，纸质版仅用于应急）附表A《围手术期评估合规率日报表》附表B《MDT讨论记录模板（电子）》附表C《红色预警科室改进报告书》附表D《评估工具版本变更记录表》附表E《培训签到及成绩登记表》所有附表均设置二维码，扫码可直接跳转至在线填写界面，防止版本失控。第十二章制度生效与版本控制12.1生效日期本制度自院长办公会批准之日起施行，原《术前访视制度（2019版）》同时废止。12.2版本号规则采用“Vx.y.z”格式，x=重大修订，y=中度修订，z=微小修订；本次发布版本V1.0.0。12.3修订流程任何科室或个人均可通过“医疗质量管理系统—制度建议”模块提交修订申请→评估委每季度审议一次→获得三分之二委员同意→报院长办公会批准后发布新版本→旧版本自动归档并不可再引用。第十三章例外条款与应急方案13.1例外情形（1）急诊抢救手术：允许在术后6h内补评，但须由科主任和医务部值班人员双签字；（2）患者意识障碍无法配合：由两名医师共同签字注明“患者无法应答”，并留取视频或音频记录；（3）信息系统整体故障：启用纸质表单（加盖“应急”章），故障恢复后24h内补录入系统。13.2应急呼叫链住院总→科主任→医务部值班→评估委常务副主任→分管副院长；任何环节须在15min内响应