2025年重症心肌炎试题及答案

2025年重症心肌炎试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于重症心肌炎的病原体，目前国内最常见的致病微生物是：A.柯萨奇B组病毒B.腺病毒C.巨细胞病毒D.人类疱疹病毒6型答案：A解析：我国重症心肌炎病原体以肠道病毒（尤其是柯萨奇B组病毒）最常见，占病毒性心肌炎的40%-50%，其次为腺病毒。2.重症心肌炎患者出现血流动力学不稳定时，心电图最具特征性的表现是：A.窦性心动过速B.多导联ST段抬高伴T波倒置C.三度房室传导阻滞伴室性逸搏D.QTc间期延长＞500ms答案：C解析：重症心肌炎常累及心脏传导系统，三度房室传导阻滞（完全性AVB）伴缓慢室性逸搏是严重心肌损伤的标志，易诱发阿斯综合征或心源性猝死，较其他心电图表现更具特异性。3.以下哪项心肌损伤标志物的动态变化最符合重症心肌炎的特点？A.起病2小时内肌钙蛋白I（cTnI）升高＞99百分位上限（URL），3天后下降50%B.起病6小时cTnI轻度升高（＜3×URL），1周后持续升高C.起病12小时肌酸激酶同工酶（CK-MB）达峰值，24小时恢复正常D.高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）在48小时内呈“平台期”升高（＞10×URL）答案：D解析：重症心肌炎因心肌广泛坏死，hs-cTnT常显著升高（＞10×URL），且由于持续心肌损伤，48小时内无明显下降（区别于急性心梗的“峰-谷”变化）。4.重症心肌炎合并心源性休克时，血流动力学支持的首选措施是：A.去甲肾上腺素静脉泵入B.主动脉内球囊反搏（IABP）C.静脉注射呋塞米D.体外膜肺氧合（ECMO）答案：D解析：2023年《中国重症心肌炎诊断与治疗专家共识》指出，当心源性休克对血管活性药物（如去甲肾上腺素）联合IABP无反应（持续低血压、乳酸＞4mmol/L）时，应尽早启动ECMO（尤其是静脉-动脉ECMO，VA-ECMO）。5.关于重症心肌炎的心肌病理改变，以下描述错误的是：A.心肌细胞变性、坏死伴中性粒细胞浸润（急性期）B.间质纤维化伴淋巴细胞浸润（慢性期）C.多核巨细胞浸润提示巨细胞性心肌炎D.心肌内可见病毒包涵体可确诊病毒性心肌炎答案：D解析：心肌内病毒包涵体仅见于部分病毒性心肌炎（如腺病毒），多数病例需通过PCR检测病毒核酸或血清学抗体滴度升高（4倍以上）确诊，心内膜心肌活检（EMB）发现心肌炎症细胞浸润伴邻近心肌细胞坏死/变性是诊断金标准（Dallas标准）。6.重症心肌炎患者出现急性左心衰竭时，不宜使用的药物是：A.吗啡B.毛花苷丙（西地兰）C.呋塞米D.硝酸甘油答案：B解析：重症心肌炎因心肌弥漫性损伤，对洋地黄类药物敏感性增高，易诱发心律失常（如室速、室颤），故急性期（尤其48小时内）禁用洋地黄类药物。7.以下哪项是重症心肌炎并发心源性休克的独立危险因素？A.年龄＜40岁B.肌钙蛋白峰值＞100×URLC.左室射血分数（LVEF）＞40%D.发病前无感冒史答案：B解析：多项研究显示，肌钙蛋白峰值＞100×URL、LVEF＜35%、发病72小时内出现休克是重症心肌炎死亡的独立危险因素。8.关于重症心肌炎的免疫调节治疗，以下说法正确的是：A.所有患者均需早期使用大剂量激素（甲泼尼龙500mg/d）B.合并心源性休克时，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）剂量为0.4g/kg/d×5天C.干扰素仅用于流感病毒感染患者D.托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）可用于细胞因子风暴患者答案：D解析：免疫调节治疗需个体化：①激素仅用于自身免疫性心肌炎或重症病例（如心源性休克），且需在病毒学检测阴性后使用；②IVIG推荐剂量为2g/kg分2-5天输注（非0.4g/kg/d×5天）；③干扰素可用于肠道病毒、腺病毒等RNA病毒感染；④托珠单抗可抑制过度激活的炎症反应，适用于细胞因子风暴（IL-6显著升高）。9.重症心肌炎患者行ECMO支持时，目标流量应维持：A.2-2.5L/minB.3-4L/minC.5-6L/minD.7-8L/min答案：B解析：成人VA-ECMO的目标流量通常为3-4L/min（或40-50ml/kg/min），需维持平均动脉压（MAP）＞65mmHg、中心静脉压（CVP）8-12mmHg、乳酸＜2mmol/L。10.以下哪项指标提示重症心肌炎患者预后不良？A.治疗72小时后cTnI下降＞50%B.超声心动图显示左室壁节段性运动异常C.N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）持续＞15000pg/mlD.发病后48小时内启动ECMO答案：C解析：NT-proBNP持续＞15000pg/ml提示严重心力衰竭，是预后不良的独立预测因子；左室壁节段性运动异常更常见于急性心梗；治疗72小时cTnI下降＞50%提示心肌损伤控制；早期ECMO支持可改善预后。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于重症心肌炎高危因素的是：A.年龄＜18岁或＞65岁B.发病前3周有上呼吸道感染史C.肌钙蛋白峰值＞50×URLD.出现室性心动过速（持续＞30秒）答案：ACD解析：高危因素包括：年龄＜18岁或＞65岁、肌钙蛋白峰值＞50×URL、血流动力学不稳定（休克/严重心衰）、恶性心律失常（持续室速/室颤）、LVEF＜35%；发病前感染史是心肌炎的常见前驱表现，非高危因素。2.重症心肌炎需要与以下哪些疾病鉴别诊断？A.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）B.应激性心肌病（Takotsubo综合征）C.急性心包炎D.甲状腺功能亢进性心脏病答案：ABCD解析：STEMI（胸痛、ST段抬高）、Takotsubo综合征（应激史、心尖气球样变）、急性心包炎（心包摩擦音、广泛ST段凹面向上抬高）、甲亢性心脏病（高代谢症状、心律失常）均需与重症心肌炎鉴别。3.关于重症心肌炎的机械循环支持，正确的是：A.IABP适用于左室射血功能保留的低心排B.经皮左室辅助装置（Impella）可提供5L/min流量C.ECMO可同时支持心、肺功能D.右心衰竭为主时推荐静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）答案：BC解析：IABP主要用于左室射血功能下降的辅助（LVEF＜40%）；Impella5.0可提供5L/min流量；VA-ECMO同时支持心、肺，VV-ECMO仅支持肺功能；右心衰竭为主时应选择右心辅助装置（如CentriMag）或VA-ECMO调整插管位置。4.重症心肌炎患者的实验室检查特点包括：A.白细胞计数正常或轻度升高B.C反应蛋白（CRP）显著升高（＞100mg/L）C.肌红蛋白在起病2小时内升高D.病毒血清学检测（IgM阳性）提示近期感染答案：ACD解析：重症心肌炎因病毒感染为主，白细胞多正常或轻度升高（细菌感染时显著升高）；CRP多轻-中度升高（＜100mg/L），显著升高需警惕合并细菌感染；肌红蛋白升高早于肌钙蛋白（起病2小时）；病毒IgM阳性提示近期感染（4周内）。5.以下哪些情况提示重症心肌炎患者需紧急心内膜心肌活检（EMB）？A.经规范治疗48小时病情无改善B.怀疑巨细胞性心肌炎（发热、多器官受累）C.合并HIV感染D.心电图提示一度房室传导阻滞答案：ABC解析：EMB的指征包括：①经治疗无改善的重症心肌炎；②怀疑特殊类型心肌炎（如巨细胞性、嗜酸性、结节病性）；③免疫抑制治疗前评估；④合并免疫缺陷（如HIV）。一度AVB非紧急指征。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述重症心肌炎的诊断标准（需包含主要指标与次要指标）。答案：重症心肌炎的诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学，参考2023年中国专家共识标准：主要指标：①血流动力学不稳定（心源性休克或需要血管活性药物维持MAP＞65mmHg）；②严重心律失常（室速/室颤、三度AVB伴心室率＜40次/分或阿斯综合征）；③急性心力衰竭（Killip分级Ⅲ-Ⅳ级，LVEF＜40%）。次要指标：①前驱感染史（发病前1-3周有病毒感染症状）；②心肌损伤标志物显著升高（hs-cTnT＞10×URL或CK-MB＞5×URL）；③心电图异常（ST-T改变、QRS低电压、房室/束支传导阻滞）；④心脏超声或CMR提示心肌水肿/坏死（LGE阳性或T2mapping＞50ms）；⑤病毒学证据（血清病毒IgM阳性、PCR检测阳性或EMB病毒核酸阳性）。确诊需满足至少1项主要指标+2项次要指标，或EMB符合Dallas标准（心肌炎症细胞浸润伴邻近心肌细胞坏死/变性）。2.试述重症心肌炎急性期的处理原则。答案：急性期处理以“稳定循环、控制炎症、防治并发症”为核心，具体原则如下：（1）一般支持治疗：①绝对卧床，监测生命体征（血压、心率、血氧、乳酸、尿量）；②氧疗（鼻导管/面罩，必要时无创/有创机械通气）；③营养支持（肠内营养为主，避免容量过负荷）。（2）循环支持：①液体管理：维持CVP8-12mmHg，避免过度补液（加重肺水肿）；②血管活性药物：去甲肾上腺素（目标MAP＞65mmHg）、多巴酚丁胺（改善心输出量，LVEF＜40%时慎用）；③机械循环支持：IABP（适用于左室射血功能下降）、ECMO（心源性休克首选，目标流量3-4L/min）、Impella（左室辅助，流量5L/min）。（3）免疫调节治疗：①病毒学检测阴性后，可短期使用激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程7-10天）；②IVIG（2g/kg分2-5天输注）用于重症或免疫功能低下患者；③细胞因子风暴（IL-6＞500pg/ml）时，考虑托珠单抗（8mg/kg，单次）。（4）抗心律失常：①三度AVB：临时起搏器（心室率＜40次/分或有症状时）；②室速/室颤：电复律+胺碘酮（负荷量150mg，维持1mg/min）；③避免使用Ia类（奎尼丁）、Ic类（普罗帕酮）抗心律失常药（加重心肌抑制）。（5）并发症防治：①急性肾损伤：维持肾灌注（MAP＞65mmHg），避免肾毒性药物；②感染：监测血常规、PCT，必要时经验性使用广谱抗生素；③血栓栓塞：ECMO/起搏器患者需抗凝（普通肝素维持APTT60-80秒）。3.列举ECMO在重症心肌炎中的应用指征及撤机标准。答案：应用指征（满足以下1项即可）：①心源性休克：MAP＜65mmHg，对血管活性药物+IABP无反应（持续＞2小时）；②严重低氧血症：氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜150mmHg，机械通气支持下仍持续恶化；③恶性心律失常：室速/室颤反复发作，药物/电复律无效；④多器官功能障碍（MODS）：乳酸＞4mmol/L持续＞2小时，或血肌酐＞2倍基线值。撤机标准：①血流动力学稳定：停用血管活性药物或去甲肾上腺素剂量＜0.2μg/kg/min，MAP＞70mmHg；②心功能恢复：LVEF＞40%（超声或心脏MRI），心脏指数（CI）＞2.2L/min·m²；③氧合改善：FiO₂＜0.4，PEEP＜8cmH₂O，PaO₂/FiO₂＞300mmHg；④实验室指标：乳酸＜2mmol/L，cTnI持续下降＞50%，NT-proBNP下降＞30%；⑤自主循环维持：ECMO流量降至1.5-2L/min时，生命体征无恶化。四、案例分析题（共35分）病历摘要：患者男性，28岁，因“发热伴乏力3天，胸闷、气促1天”入院。3天前受凉后出现发热（最高39.2℃）、咽痛、肌肉酸痛，自服“布洛芬”退热，1天前突发胸闷、活动后气促，夜间不能平卧，伴恶心、呕吐（非咖啡样）。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。查体：T37.8℃，P118次/分，R26次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），SpO₂92%（鼻导管吸氧5L/min）。急性病容，端坐呼吸，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率118次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，压痛（+），双下肢中度水肿。辅助检查：-血常规：WBC9.2×10⁹/L，N78%，L18%，Hb135g/L，PLT180×10⁹/L；-心肌损伤标志物：hs-cTnT25.6ng/ml（URL0.014ng/ml），CK-MB82U/L（正常＜25U/L）；-心衰标志物：NT-proBNP22000pg/ml；-炎症指标：CRP35mg/L，PCT0.1ng/ml；-病毒学检测：柯萨奇B组病毒IgM（+），咽拭子PCR（+）；-心电图：窦性心动过速，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，三度房室传导阻滞（心室率45次/分）；-心脏超声：左室扩大（LVEDD60mm），LVEF28%，室壁运动普遍减弱，二尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压45mmHg；-胸部CT：双肺下叶斑片状渗出影，少量胸腔积液。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）3.请制定该患者的初始治疗方案（需包含药物、机械支持、监测措施）。（12分）4.若患者经治疗3天后出现意识模糊、血压进行性下降（去甲肾上腺素0.8μg/kg/min）、乳酸5.2mmol/L，下一步应采取何种措施？（5分）案例分析答案1.诊断及诊断依据（10分）：诊断：重症病毒性心肌炎（柯萨奇B组病毒感染）、心源性休克、三度房室传导阻滞、急性左心衰竭（KillipⅣ级）、双肺渗出性病变（肺水肿）。诊断依据：①前驱感染史：发病前3天有发热、咽痛等病毒感染症状；②主要指标（满足2项）：血流动力学不稳定（BP85/50mmHg需血管活性药物维持）、急性心力衰竭（LVEF28%、夜间不能平卧、双肺湿啰音）、严重心律失常（三度AVB）；③次要指标（满足4项）：病毒学证据（柯萨奇B组病毒IgM+、PCR+）、心肌损伤标志物显著升高（hs-cTnT25.6ng/ml＞10×URL）、心电图异常（ST-T改变、三度AVB）、心脏超声提示左室扩大、LVEF降低；④排除其他疾病：无冠心病危险因素，心电图无ST段抬高（不支持STEMI），PCT正常（不支持细菌感染）。2.鉴别诊断（8分）：①急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：患者年轻，无冠心病史，心电图无ST段抬高（以ST段压低为主），心肌酶无“峰-谷”动态变化（需动态监测cTnT），心脏超声示室壁运动普遍减弱（非节段性），可排除。②应激性心肌病（Takotsubo综合征）：多有明确精神/躯体应激史，心脏超声常表现为心尖部气球样变（该患者室壁运动普遍减弱），且病毒学检测阳性，不支持。③急性心包炎：多有胸痛与呼吸相关、心包摩擦音，心电图表现为广泛ST段凹面向上抬高（该患者为ST段压低），心脏超声无大量心包积液，可排除。④暴发性感染性心内膜炎：多有发热、心脏杂音、外周栓塞表现（如瘀点、Osler结节），血培养阳性（该患者PCT正常、无杂音），不支持。3.初始治疗方案（12分）：（1）一般治疗：-绝对卧床，半卧位；-高流量吸氧（面罩吸氧，目标SpO₂＞95%），若氧合仍差（PaO₂/FiO₂＜150），尽早气管插管机械通气（PEEP8-10cmH₂O）；-限制液体入量（＜1500ml/d），监测24小时出入量（目标负平衡100-300ml/d）。（2）循环支持：-血管活性药物：维持去甲肾上腺素0.3μg/kg/min（目标MAP＞65mmHg），加用多巴酚丁胺2-5μg/kg/min（改善心输出量，监测心率＜130次/分）；-机械循环支持：立即启动VA-ECMO（股动脉-股静脉置管），目标流量3-4L/min（维持MAP70-80mmHg、乳酸＜2mmol/L）；-纠正代谢性酸中毒：若血气分析提示pH＜7.2，静脉输注5%碳酸氢钠（1-2ml/kg）。（3）免疫调节治疗：-静脉注射免疫球蛋白（IVIG