医疗机构病历管理规定2026

医疗机构病历管理规定2026第一章总则第一条目的与依据为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本规定。第二条适用范围本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第三条病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第四条管理原则医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当保障病历资料安全，保护患者的隐私。第二章病历的建立第五条基本要求医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。第六条门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。第七条住院病历住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录、24小时内入院出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，24小时内入院出院记录应当于患者出院后24小时内完成。2.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第三章病历的书写第八条书写要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第九条电子病历书写医疗机构使用电子病历的，应当严格按照卫生部《电子病历基本规范（试行）》执行。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。电子病历可以采用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠的电子签名，其与手写签名或盖章具有同等的法律效力。第十条特殊情况病历书写1.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者或者其近亲属拒绝签署同意书的，经治医师应当将处理情况记入病历，必要时请其所在单位或者居住地的居委会、村委会等有关人员签字见证。2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记内容应当详细记录患者初始生命状态、抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。第四章病历的保管第十一条保管职责医疗机构应当建立病历保存制度，按照相关规定妥善保存病历。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第十二条保管设施医疗机构应当配备专门的病历保管设施设备，采取必要的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等措施，确保病历的安全。对于电子病历，应当建立数据备份制度，定期进行备份，防止数据丢失。备份数据应当储存在安全可靠的存储介质上，并异地存放。第十三条病历借阅1.本医疗机构人员因医疗、教学、科研需要查阅、借阅病历的，应当按照规定办理手续，且不得泄露患者隐私。借阅病历应当及时归还，借阅时间一般不得超过3个工作日。2.其他医疗机构因会诊、转诊等需要查阅、借阅病历的，应当出具书面申请，经本医疗机构医务管理部门批准后，按照规定办理手续。第十四条病历封存1.发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。2.封存的病历资料应当装入密封袋，标注患者姓名、病案号、封存时间等信息，并在封口处加盖医疗机构印章和医患双方签字。3.启封病历时，应当有医患双方在场，并在病历启封记录上签字确认。第五章病历的查阅与复制第十五条查阅权限1.患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人有权查阅、复制病历资料。2.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出查阅、复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；经办人本人有效身份证明；经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第十六条复制范围患者有权复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用清单以及国务院卫生健康主管部门规定的其他属于病历的全部资料。第十七条申请与受理1.申请人提出查阅、复制病历申请时，应当提供有效身份证明及相关证明材料，并填写《查阅、复制病历申请表》。2.医疗机构受理申请后，应当在1个工作日内对申请材料进行审核。符合条件的，予以受理；不符合条件的，应当书面说明理由。第十八条提供病历1.医疗机构应当在受理申请后的5个工作日内提供查阅、复制服务，并在病历复制件上加盖证明印记。2.复制病历资料时，医疗机构可以按照规定收取工本费。第六章病历的信息化管理第十九条信息化建设要求医疗机构应当加强病历信息化建设，建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化存储、传输和共享。电子病历系统应当具备用户认证、数据加密、访问控制、备份恢复等安全功能，确保病历数据的安全可靠。第二十条数据共享医疗机构应当按照国家有关规定，推进电子病历的共享和交换，实现病历信息在不同医疗机构之间的互通互认。在进行数据共享时，应当确保患者隐私得到保护，遵循合法、正当、必要的原则。第二十一条质量控制医疗机构应当建立电子病历质量控制体系，对电子病历的书写、审核、归档等环节进行质量监控。定期对电子病历的质量进行检查和评估，发现问题及时整改。第七章监督管理第二十二条卫生健康主管部门职责县级以上地方人民政府卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构病历管理工作的监督检查。卫生健康主管部门应当定期组织对医疗机构病历管理工作的监督检查，发现问题及时责令整改。第二十三条监督检查内容监督检查的内容主要包括：1.病历管理制度的建立和执行情况；2.病历的书写质量；3.病历的保管和借阅情况；4.病历的查阅、复制情况；5.病历信息化管理情况。第二十四条法律责任医疗机构违反本规定的，由县级以上地方人民政