公共卫生科慢性病管理制度

PAGE公共卫生科慢性病管理制度一、总则（一）目的为加强公共卫生科慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障人民群众身体健康，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公共卫生科所负责区域内慢性病患者的管理工作，包括高血压、糖尿病等常见慢性病。（三）基本原则1.预防为主原则：通过健康教育、健康促进等手段，引导居民养成健康的生活方式，预防慢性病的发生。2.规范管理原则：按照统一的标准和流程，对慢性病患者进行规范化管理，确保管理质量。3.综合服务原则：整合医疗、预防、保健等资源，为慢性病患者提供全方位、多层次的服务。4.持续改进原则：不断总结经验，持续改进慢性病管理工作，提高管理效果。二、管理职责（一）公共卫生科职责1.负责制定慢性病管理工作计划和实施方案，并组织实施。2.组织开展慢性病筛查、诊断和登记工作，建立慢性病患者信息档案。3.按照规范要求，对慢性病患者进行随访管理，提供健康指导和干预措施。4.组织开展慢性病防治知识宣传教育活动，提高居民自我保健意识和能力。5.定期对慢性病管理工作进行总结分析，向上级主管部门报告工作进展情况。（二）医护人员职责1.负责慢性病患者的诊断、治疗和康复指导工作，按照诊疗规范为患者提供合理的治疗方案。2.协助公共卫生科开展慢性病筛查、登记和随访管理工作，及时反馈患者病情变化信息。3.参与慢性病防治知识宣传教育活动，为居民提供健康咨询服务。（三）其他相关部门职责1.后勤保障部门负责提供慢性病管理工作所需的物资、设备等支持。2.信息管理部门负责慢性病患者信息系统的建设、维护和管理，确保信息安全和数据准确。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查对象辖区内常住居民，重点是35岁及以上人群。（二）筛查内容1.血压测量：使用标准水银血压计或符合国家标准的电子血压计测量血压。2.血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法检测空腹血糖。3.其他：可根据实际情况增加血脂、体重指数等检测项目。（三）诊断标准1.高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，非同日3次测量均达到上述标准可诊断为高血压。2.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L，同时伴有糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），可诊断为糖尿病。（四）筛查与诊断流程1.宣传动员：通过社区公告、健康讲座、发放宣传资料等方式，向居民宣传慢性病筛查的意义和方法，动员居民积极参与。2.组织筛查：在社区卫生服务中心、村卫生室等设立筛查点，定期开展集中筛查工作。对行动不便的居民，可提供上门筛查服务。3.结果反馈：筛查结束后，及时向居民反馈筛查结果。对筛查出的疑似慢性病患者，告知其到上级医疗机构进一步诊断。4.确诊登记：对确诊的慢性病患者，按照要求填写慢性病患者信息登记表，建立个人健康档案，并录入慢性病管理信息系统。四、慢性病患者管理（一）管理对象辖区内确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者。（二）管理方式1.随访管理：根据患者病情和管理级别，定期对患者进行随访。随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。2.分类干预：根据患者的血压、血糖控制情况，对患者进行分类干预。对血压、血糖控制良好的患者，给予健康指导和定期复查；对血压、血糖控制不满意的患者，调整治疗方案或建议转诊。3.健康体检：每年为慢性病患者提供一次免费的健康体检，包括一般体格检查、血压、血糖、血脂、肝肾功能等检查项目。（三）管理流程1.患者信息录入：将确诊的慢性病患者信息录入慢性病管理信息系统，建立患者电子健康档案。2.制定管理计划：根据患者病情和健康状况，制定个性化的管理计划，明确随访时间、干预措施等。3.随访实施：按照管理计划，定期对患者进行随访，记录随访结果。随访内容包括患者症状、体征、血压、血糖等指标变化情况，以及患者的用药情况、生活方式等。4.分类干预：根据随访结果，对患者进行分类干预。对血压、血糖控制良好的患者，给予健康指导，鼓励其继续保持健康的生活方式；对血压、血糖控制不满意的患者，分析原因，调整治疗方案或建议转诊。5.健康体检：按照规定时间，组织慢性病患者进行健康体检。体检结束后，及时将体检结果反馈给患者，并对体检数据进行分析，为调整管理措施提供依据。6.转诊管理：对病情复杂、超出基层医疗卫生机构诊疗能力的患者，及时转诊至上级医疗机构。转诊前，做好患者信息交接工作；转诊后，跟踪患者治疗情况，及时将相关信息反馈至基层医疗卫生机构。（四）管理记录与档案1.随访记录：每次随访后，及时填写慢性病患者随访记录表，详细记录患者的随访情况。随访记录应包括患者基本信息、随访时间、症状、体征、血压、血糖等指标变化情况、用药情况、生活方式指导等内容。2.健康体检记录：为患者进行健康体检后，填写健康体检表，记录体检结果。健康体检表应包括一般体格检查结果、实验室检查结果、健康评价等内容。3.档案管理：建立慢性病患者纸质和电子健康档案，将随访记录、健康体检记录等相关资料及时归入档案。档案应妥善保管，便于查阅和使用。五、慢性病防治知识宣传教育（一）宣传内容1.慢性病防治基本知识：包括高血压、糖尿病等慢性病的病因、症状、危害、预防方法等。2.健康生活方式：如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.慢性病患者自我管理技能：如血压、血糖自我监测方法、用药注意事项、饮食和运动指导等。（二）宣传方式1.健康教育讲座：定期组织开展慢性病防治知识讲座，邀请专家为居民进行授课。讲座内容应通俗易懂，结合实际案例，提高居民的学习兴趣和参与度。2.发放宣传资料：制作并发放慢性病防治宣传资料，如宣传手册、折页、海报等。宣传资料应内容丰富、形式多样，方便居民阅读和收藏。3.社区宣传活动：利用社区宣传栏、黑板报等阵地，宣传慢性病防治知识。同时，结合社区文化活动、健康体检等时机，开展现场宣传咨询活动，为居民提供个性化的健康指导。4.媒体宣传：通过电视、广播、报纸、网络等媒体，宣传慢性病防治工作动态和相关知识，提高居民对慢性病防治的关注度。（三）宣传效果评估1.定期对宣传教育活动的效果进行评估，了解居民对慢性病防治知识的知晓率、健康行为形成率等指标的变化情况。2.通过问卷调查、现场访谈、知识测试等方式，收集居民对宣传教育活动的意见和建议，及时调整宣传内容和方式，提高宣传效果。六、质量控制与考核（一）质量控制1.制定慢性病管理质量控制标准，明确各项工作的质量要求和操作规范。2.定期对慢性病管理工作进行质量检查，包括患者信息录入、随访记录、健康体检等方面。对检查中发现的问题，及时进行整改。3.加强对医护人员的培训和指导，提高其业务水平和服务能力，确保慢性病管理工作质量。（二）考核指标1.慢性病患者管理率：辖区内确诊的慢性病患者纳入管理的比例。2.规范管理率：按照规范要求进行管理的慢性病患者比例。3.血压、血糖控制率：血压、血糖控制在正常范围内的慢性病患者比例。4.患者满意度：慢性病患者对管理服务的满意程度。（三）考核方法1.定期对慢性病管理工作进行考核，考核方式包括查阅资料、现场检查、电话随访等。2.根据考核指标，计算各项考核指标得分，对各基层医疗卫生机构的慢性病管理工作进行排名。3.将考核结果与绩效挂钩，对工作成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励；对工作不力的单位和个人进行通报批评，并责令限期整改。七、信息管理（一）信息系统建设建立慢性病管理信息系统，实现患者信息的电子化管理。信息系统应具备患者基本信息录入、随访记录、健康体检、统计分析等功能。（二）信息收集与录入1.及时收集慢性病患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、随访信息等，并准确录入信息系统。2.对信息系统中的数据进行定期维护和更新，确保数据的准确性和完整性。（三）信息利用与分析1.利用信息系统的数据，对慢性病管理工作进行统计分析，如患者数量、管理率、控制率、治疗效果等指标的分析。2.通过数据分析，发现慢性病管理工作中存在的问题和不足，为制定改进措施提供依据。3.向上级主管部门和相关部门提供慢性病管理工作信息，为决