医院卫生防疫安全制度

PAGE医院卫生防疫安全制度一、总则1.目的为加强医院卫生防疫安全管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，维护患者、医护人员及其他人员的身体健康和生命安全，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员、患者、探视人员等在医院诊疗活动过程中的卫生防疫安全管理。3.基本原则遵循预防为主、科学管理、依法依规、全员参与的原则，确保医院卫生防疫工作的规范化、制度化、科学化。二、组织管理1.卫生防疫管理委员会成立医院卫生防疫管理委员会，由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人为成员。负责全面领导和决策医院卫生防疫安全工作，制定卫生防疫工作规划和目标，协调解决重大问题。2.职能部门职责医院感染管理部门负责制定和完善医院卫生防疫安全管理制度、流程和规范，并组织实施和监督检查。对医院感染病例进行监测、分析、报告和控制，开展医院感染防控知识培训和技术指导。负责医疗废物、污水的管理和监督，确保符合相关法律法规和环保要求。医务部门负责医疗质量管理，规范诊疗操作流程，确保医疗行为符合卫生防疫要求。组织医务人员进行卫生防疫知识培训，提高医疗服务过程中的感染防控意识和能力。协调处理医疗纠纷中涉及卫生防疫安全的问题。护理部门负责护理质量管理，落实各项护理操作中的感染防控措施，保障患者护理安全。组织护理人员进行卫生防疫知识培训，指导护理人员正确执行消毒隔离制度。参与医院感染防控工作的监督检查，及时发现和纠正护理工作中的感染隐患。后勤部门负责医院环境卫生管理，包括病房、门诊、手术室、供应室等区域的清洁、消毒和通风换气。提供必要的卫生防疫物资保障，确保物资的质量和供应及时性。负责医院污水处理、医疗废物收集、转运和处置等工作，严格按照相关规定执行。药剂部门负责药品管理，确保药品质量安全，防止药品污染导致的感染风险。指导临床合理用药，避免因不合理用药增加感染机会。保卫部门负责医院安全保卫工作，维护医院正常诊疗秩序，防止传染病疫情的扩散和传播。协助相关部门做好医院出入口的人员和车辆管理，落实卫生防疫检查措施。3.科室卫生防疫管理小组各科室成立卫生防疫管理小组，由科室主任担任组长，护士长为副组长，科室全体医护人员为成员。负责本科室卫生防疫安全工作的具体落实，组织开展本科室人员的卫生防疫知识培训，监督本科室各项卫生防疫制度的执行情况，及时发现和报告本科室的卫生防疫安全问题，并积极配合医院相关部门进行处理。三、人员管理1.工作人员卫生防疫要求所有工作人员必须严格遵守医院卫生防疫安全制度，接受医院组织的卫生防疫知识培训，掌握基本的卫生防疫技能和自我防护知识。进入工作区域应穿戴工作服、工作帽，必要时佩戴口罩、手套等防护用品。根据不同工作岗位和操作要求，正确选择和使用防护用品。严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等均应洗手或使用手消毒剂进行手消毒。工作人员如有发热、咳嗽、流涕等呼吸道症状或腹泻等肠道症状时，应及时报告并暂停工作，待症状消失且经过医院感染管理部门评估后方可恢复工作。2.新入职人员培训新入职人员必须参加医院组织的卫生防疫安全知识培训，培训内容包括医院卫生防疫安全制度、消毒隔离技术、手卫生规范、职业暴露防护等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。3.外来人员管理严格控制外来人员进入医院诊疗区域，确需进入的，应在医院入口处进行登记，测量体温，询问流行病学史，查看健康码等，并按要求佩戴口罩。外来人员在医院内应遵守医院卫生防疫规定，不得随意进入诊疗科室和病房。如因工作需要进入，应在相关科室人员陪同下，并做好个人防护措施。对来院进修、实习、参观等人员，应提前进行卫生防疫知识培训，明确其在医院期间的卫生防疫要求，并安排专人负责管理。四、环境与物体表面清洁消毒1.环境卫生清洁制定医院环境卫生清洁制度，明确各区域的清洁标准、频次和责任人。保持医院环境整洁，无垃圾、无杂物、无积水。定期对医院公共区域、诊疗科室、病房、卫生间等进行清洁，地面、墙壁、门窗等应保持清洁卫生，无污渍、无灰尘。加强对医院重点区域的清洁消毒，如手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室、供应室等，严格按照相关规范执行。2.物体表面清洁消毒对医院内各种物体表面，如诊疗设备、床单元、床头柜、桌椅、门把手等，应定期进行清洁消毒。根据不同区域和物体表面的污染情况，选择合适的消毒方法和消毒剂。一般情况下，可采用含氯消毒剂擦拭消毒；对精密仪器设备等，应使用专用的消毒剂或采取其他适宜的消毒方式，避免损坏设备。在进行物体表面清洁消毒时，应先清洁后消毒，按照由上至下、由左至右的顺序进行擦拭，确保消毒效果。3.空气清洁消毒加强医院室内空气流通，定期开窗通风换气，保持空气清新。根据不同科室的特点，合理安排通风时间和频次。对一些特殊科室，如手术室、重症监护病房等，可采用空气净化设备进行空气消毒，如紫外线消毒、层流通风等。定期对医院空气进行监测，确保空气质量符合国家相关标准要求。五、医疗废物管理1.分类收集按照医疗废物的类别进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。在各科室设置医疗废物专用收集容器，容器应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，并设有明显的警示标识。医护人员在诊疗过程中产生的医疗废物，应及时放入相应的收集容器内，不得随意丢弃或混放。2.暂存与交接医疗废物在科室暂存时间不得超过2天，应及时交由医院指定的医疗废物处置单位进行集中处置。医院设置医疗废物暂存点，暂存点应符合相关规定要求，有严密的封闭措施，防止渗漏、雨水冲刷和阳光直射。医疗废物处置单位应定期到医院收集医疗废物，双方应做好交接记录，记录内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间、交接双方签名等。交接记录应保存至少3年。3.处置要求医疗废物处置单位应具备相应的资质和能力，按照国家有关规定对医疗废物进行无害化处置。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，不得将医疗废物与其他废物混合收集、运输和处置。医院应配合医疗废物处置单位做好医疗废物的转运工作，确保医疗废物的安全运输，防止在运输过程中发生泄漏、扩散等事故。六、污水管理1.污水处理设施建设与运行医院应按照国家相关标准和规范，建设配套的污水处理设施，确保污水处理能力满足医院实际需求。污水处理设施应正常运行，定期进行维护和保养，保证设备的正常运行和处理效果。配备专业的污水处理操作人员，操作人员应经过培训，熟悉污水处理工艺流程和操作规程，严格按照要求进行操作。2.污水排放监测医院应定期对污水处理后的水质进行监测，监测项目包括化学需氧量、生化需氧量、氨氮、总磷、总氮、粪大肠菌群数等。监测结果应符合国家规定的排放标准。委托有资质的环境监测机构对医院污水进行定期监测，并将监测报告存档。如发现污水排放超标，应及时采取措施进行整改，确保污水达标排放。3.消毒处理医院污水必须经过消毒处理，消毒方法可根据实际情况选择，如采用含氯消毒剂、二氧化氯等。消毒后的污水应达到国家规定的消毒指标要求。严格控制消毒药剂的投加量和消毒时间，确保消毒效果。同时，应注意消毒药剂的储存和使用安全，防止发生泄漏、中毒等事故。七、消毒灭菌管理1.消毒灭菌原则根据物品的性能、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法。耐高温、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选用化学消毒剂浸泡、擦拭或熏蒸消毒等。严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌后的物品应妥善保存，防止再次污染。定期对消毒灭菌设备进行检查、维护和校准，保证设备的正常运行和消毒灭菌效果的可靠性。2.医疗器械消毒灭菌医疗器械应根据使用要求进行分类消毒灭菌。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。对重复使用的医疗器械，使用后应及时清洗、消毒或灭菌。清洗应遵循先去污、后清洗的原则，确保清洗质量。消毒灭菌应按照规定的方法和程序进行操作。加强对医疗器械消毒灭菌效果的监测，定期进行生物监测和化学监测。生物监测应采用嗜热脂肪芽孢杆菌芽孢进行，监测结果应符合规定要求；化学监测可采用化学指示卡、化学指示胶带等，观察消毒灭菌过程中化学指示物的颜色变化，判断消毒灭菌效果。3.无菌物品管理设立无菌物品存放区，存放区应保持清洁、干燥、通风良好，温度和湿度应符合规定要求。无菌物品应分类存放，并有明显的标识。无菌物品应按有效期先后顺序摆放，遵循先进先出的原则。定期对无菌物品进行检查，如发现包装破损、过期、潮湿等情况，应及时更换或重新消毒灭菌。八、隔离管理1.隔离原则根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施。如呼吸道传染病患者应采取空气隔离措施，消化道传染病患者应采取消化道隔离措施，接触传播疾病患者应采取接触隔离措施等。隔离区域应明确标识，分为清洁区、潜在污染区和污染区。不同区域之间应设置缓冲间，人员进出应遵循相应的流程和规范。严格限制无关人员进入隔离区域，进入隔离区域的工作人员应做好个人防护，按照规定的防护级别和操作规程进行诊疗护理工作。2.隔离病房管理隔离病房应配备必要的设施设备，如通风设备、消毒设备、防护用品等，确保病房环境安全和工作人员及患者的防护需求。对隔离病房的患者进行专人护理，严格执行各项护理操作规范，避免交叉感染。患者的分泌物、排泄物等应按照医疗废物进行处理。定期对隔离病房进行清洁消毒，包括空气、物体表面、地面等。消毒后应进行效果监测，确保消毒质量。患者出院或转出后，应对隔离病房进行终末消毒，彻底清除病房内的污染物和病原体。3.特殊感染患者管理对患有特殊感染性疾病的患者，如多重耐药菌感染、传染病等，应采取更加严格的隔离措施和诊疗方案。加强对特殊感染患者的监测和管理，及时发现和报告感染情况的变化。医护人员在接触特殊感染患者时，应采取更高等级的防护措施，防止感染传播。对特殊感染患者使用过的医疗器械、物品等，应按照特殊要求进行单独处理，避免与其他物品混淆。九、疫情防控管理1.疫情监测与报告建立健全医院疫情监测制度，加强对门诊、住院患者及医护人员的健康监测。每日对发热门诊患者进行排查，及时发现疑似病例和确诊病例。严格执行传染病报告制度，发现传染病患者或疑似患者时，应在规定时间内及时报告当地疾病预防控制机构，并做好详细记录。报告内容应包括患者基本信息、发病时间、症状、诊断情况等。加强对医院感染聚集性事件的监测和报告，一旦发现有3例及以上医院感染病例或疑似病例，应立即报告医院感染管理部门和当地卫生健康行政部门，并采取相应的防控措施。2.防控措施落实根据疫情形势和防控要求，及时调整和完善医院疫情防控措施。加强医院出入口管理，严格执行体温检测、健康码查验等制度。做好发热门诊、隔离病房等重点区域的管理，确保诊疗流程规范，防护措施到位。对发热患者应进行详细的流行病学史询问和相关检查，及时进行诊断和隔离治疗。加强对病房探视和陪护管理，严格限制探视人员数量和探视时间，必要时暂停探视。对陪护人员应进行健康监测和管理，要求其佩戴口罩，做好个人防护。组织开展医院全员培训，提高医护人员对疫情防控知识和技能的掌握程度，确保能够正确应对疫情。3.应急处置制定医院疫情防控应急预案，明确应急处置流程和各部门职责。定期组织演练，提高应急处置能力。一旦发生疫情，应立即启动应急预案，迅速采取隔离、救治、消毒、人员管控等措施，防止疫情扩散。配合当地政府和相关部门做好疫情防控工作，及时提供疫情信息和相关数据，积极参与疫情防控救治工作。十、培训与教育1.培训计划制定医院感染管理部门应根据医院实际情况和卫生防疫工作需求，制定年度卫生防疫安全培训计划。培训计划应涵盖医院全体工作人员，包括新入职人员、在职人员、进修实习人员等。培训内容应包括医院卫生防疫安全制度、消毒隔离技术、手卫生规范、职业暴露防护、传染病防控等方面。2.培训方式与内容培训方式可采用集中授课、现场演示、在线学习、案例分析等多种形式，确保培训效果。培训内容应紧密结合实际工作，注重实用性和操作性。定期邀请专家进行讲座，介绍最新的卫生防疫知识和技术进展。针对不同岗位的工作人员，开展针对性的培训。如对医护人员重点培训诊疗操作中的感染防控措施；对后勤人员培训环境卫生清洁消毒、医疗废物管理等方面的知识。3.教育与考核加强对全体工作人员的卫生防疫安全教育，提高其卫生防疫意识和责任感。通过宣传栏、宣传手册、内部网站等多种渠道，宣传卫生防疫知识和法律法规。对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、实际操作考核等。考核结果应记录在个人培训档案中，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至合格为止。十一、监督与检查1.定期检查医院感染管理部门应定期对医院各科室、部门的卫生防疫安全工作进行监督检查，检查内容包括卫生防疫制度执行情况、环境与物体表面清洁消毒、医疗废物管理、消毒灭菌效果监测、隔离措施