乡镇卫生院诊疗病例管理制度

PAGE乡镇卫生院诊疗病例管理制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院诊疗病例管理，规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员及涉及诊疗病例管理的相关部门和人员。3.基本原则诊疗病例管理应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保病例信息能够全面反映患者的诊疗过程，为医疗决策、医疗质量控制、医疗纠纷处理等提供可靠依据。二、病例书写与记录1.书写要求医护人员应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案管理要求的书写工具，按照规定的格式和内容要求书写病例。字迹应工整、清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病例。病例书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病例首页应按照卫生部统一制定的格式填写，项目齐全、准确。入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等应及时、准确、完整地反映患者的病情变化、诊疗措施及效果评估。2.记录时间急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。门诊病历应即时书写。住院病历应在患者入院后24小时内完成；危急重症患者的病历应及时完成，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.各级医师职责实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。住院医师负责书写入院记录、首次病程记录、日常病程记录、会诊记录等。主治医师应及时审阅并签名，对诊断、治疗提出指导意见。副主任医师、主任医师应定期检查病历质量，对复杂疑难病例进行讨论，提出诊疗方案，并在病历中体现。三、病例归档与保存1.归档流程患者出院或诊疗结束后，经科室质控员检查合格的病例，应及时整理归档。归档顺序为：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。科室应指定专人负责病例归档工作，确保病例资料完整、有序存放。2.保存期限乡镇卫生院应按照国家规定的保存期限妥善保存病例。住院病历保存期限不得少于30年；门诊病历保存期限不得少于15年。涉及医疗纠纷、医疗事故的病例，应按照相关法律法规要求永久保存。3.保存方式病例应采用纸质和电子两种方式保存。纸质病例应存放在专门的病历档案室，按照年份、科室分类存放，便于查阅。电子病例应进行备份，存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并定期进行数据维护和备份，防止数据丢失。同时，应建立电子病例查阅权限管理制度，确保病例信息安全。四、病例查阅与借阅1.查阅规定本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例的，应填写病例查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病历档案室查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将病例带出档案室。涉及医疗纠纷、医疗事故的病例，需查阅的，应经医院医疗质量管理部门批准，并按照规定程序进行查阅。查阅人员不得泄露病例中的隐私信息。2.借阅规定外单位因科研合作、学术交流等需要借阅病例的，应提前与本院联系，提交借阅申请函，注明借阅目的、范围、时间等。经医院主管领导批准后，办理借阅手续。借阅病例应使用专门的借阅登记本，详细记录借阅时间、借阅人、病例名称、归还时间等信息。借阅期限一般不得超过7个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。借阅人应妥善保管借阅的病例，不得转借他人，不得在病例上涂改、标记、污损。归还病例时，应由病历档案室管理人员进行核对，确保病例完整无损。五、病例质量控制1.质控组织乡镇卫生院应成立病例质量管理小组，由医疗质量管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。病例质量管理小组负责制定病例质量控制标准和考核办法，定期对全院病例质量进行检查、评估和反馈。2.质控标准病例质量应符合卫生部《病历书写基本规范》及相关医疗质量控制指标要求。包括病例书写的完整性、准确性、规范性，诊疗措施的合理性，辅助检查报告的及时性和准确性等。对每份病例进行评分，具体评分标准可根据实际情况制定，如病历书写质量占[X]分，诊疗合理性占[X]分，辅助检查报告质量占[X]分等。总分达到[X]分及以上为合格病例，低于[X]分为不合格病例。3.质控措施科室应建立病例自查制度，由科室质控员每周对本科室出院病例进行检查，发现问题及时督促医师修改完善。病例质量管理小组每月随机抽取一定数量的病例进行检查，对检查结果进行全院通报，并将病例质量纳入科室和个人绩效考核内容。对于不合格病例，应及时反馈给责任科室和责任人，要求限期整改。整改后仍不符合要求的，应进行全院讨论分析，制定针对性的改进措施。六、病例安全与保密1.安全管理病历档案室应配备必要的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病例资料的安全。定期对病历档案室进行安全检查，发现问题及时整改。对存储电子病例的服务器和存储设备，应采取数据加密、访问控制、定期备份等安全措施，防止数据泄露、丢失和损坏。2.保密制度乡镇卫生院全体工作人员应严格遵守病例保密制度，不得泄露患者的病例信息。未经患者本人或其法定代理人同意，不得向任何单位和个人提供患者的病例资料。在医疗活动中，因医疗、教学、科研等需要使用患者病例信息的，应严格按照规定程序进行审批，并采取必要的保密措施，确保患者隐私不被泄露。对违反病例保密制度的行为，应依法依规追究相关人员的责任。七、病例统计与分析1.统计工作乡镇卫生院应建立病例统计制度，指定专人负责病例数据的收集、整理、统计和上报工作。统计内容应包括门诊病例数、住院病例数、疾病分类、治疗效果、医疗费用等。统计数据应准确、及时，为医院管理决策提供依据。2.数据分析定期对病例统计数据进行分析，了解医院的医疗服务状况、疾病谱变化、治疗效果等情况。通过数据分析，发现存在的问题和潜在的风险，提出改进措施和建议。开展病例质量分析，分析病例书写质量、诊疗合理性等方面存在的问