基层卫生院医院感染制度汇编

PAGE基层卫生院医院感染制度汇编一、总则（一）目的为加强基层卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度汇编。（二）适用范围本制度适用于基层卫生院全体工作人员、患者及家属，以及在卫生院内从事诊疗活动的所有人员。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医疗废物管理条例》4.《医院隔离技术规范》5.其他相关法律法规和行业标准二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由卫生院院长担任主任，各相关科室负责人为成员。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本卫生院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本卫生院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本卫生院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本卫生院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理办公室，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对卫生院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告、调查、分析，并提出控制措施。对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室工作人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高本科室人员医院感染防控意识和技能。监督检查本科室医院感染预防与控制措施的落实情况，包括医疗操作、环境卫生、消毒灭菌、无菌技术等方面，及时发现问题并督促整改。对本科室发生的医院感染病例及疑似病例进行监测、报告，并配合医院感染管理部门进行调查、分析和处理。负责本科室医疗废物的分类收集、登记、交接等管理工作，确保医疗废物安全处理。定期总结本科室医院感染管理工作情况，向医院感染管理部门汇报，并提出改进建议。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测类型1.全面综合性监测对全院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测，了解医院感染发生的情况。监测内容包括医院感染病例的发生情况、医院感染发病率、医院感染部位构成、病原体种类及耐药情况、抗菌药物使用情况、消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。2.目标性监测根据医院感染管理工作的需要，对重点部门、重点人群、重点环节开展的医院感染监测。重点部门如手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、口腔科、检验科、血液透析室等；重点人群如长期住院患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等；重点环节如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等。（三）监测方法1.病例监测临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理部门。医院感染管理部门对报告的病例进行核实、调查，分析感染原因，采取相应的控制措施。2.环境卫生学监测定期对手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、口腔科、检验科、血液透析室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行消毒灭菌效果监测。监测方法按照《医疗机构消毒技术规范》执行。3.抗菌药物使用监测定期对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括抗菌药物使用率、使用强度、使用品种、联合用药情况、病原学送检率等。分析抗菌药物使用的合理性，对抗菌药物不合理使用情况进行干预，促进抗菌药物合理使用。（四）监测资料收集与分析1.医院感染管理部门负责收集、整理、分析医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、抗菌药物使用情况统计报表等。2.每月对医院感染监测数据进行汇总分析，计算医院感染发病率、医院感染部位构成比、病原体构成比等指标，绘制医院感染发病率趋势图、医院感染部位分布图等。3.每季度对医院感染监测结果进行综合分析，查找医院感染发生的危险因素，提出针对性的预防控制措施，并向医院感染管理委员会汇报。（五）监测结果报告与反馈1.医院感染管理部门每月将医院感染监测结果以书面形式向全院通报，内容包括医院感染发病率、医院感染部位构成、病原体种类及耐药情况、抗菌药物使用情况等。2.对医院感染暴发事件或特殊病原体感染病例等情况，应立即报告医院感染管理委员会，并及时向全院通报。3.将医院感染监测结果反馈给各科室医院感染管理小组，针对存在的问题提出整改意见，督促科室落实整改措施。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒灭菌与隔离1.消毒灭菌原则根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。严格遵守消毒灭菌操作规范，确保消毒灭菌效果。定期对消毒灭菌设备进行检查、维护和校准，保证设备正常运行。2.消毒灭菌方法物理消毒灭菌法：包括热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射灭菌等。化学消毒灭菌法：根据消毒对象和消毒目的，选择合适的化学消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛、碘伏等。3.隔离措施根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。在隔离病房或隔离区域设置明显的隔离标识，配备必要的防护用品和消毒设备。对隔离患者进行专人护理，严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。（二）无菌技术操作1.医务人员在进行各种诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗操作的无菌环境。2.操作前应认真洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套。3.保持操作区域的清洁、干燥，避免在人员流动频繁或污染区域进行无菌操作。4.无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期，按有效期先后顺序摆放。5.使用无菌物品时应检查其包装完整性、有效期等，如发现无菌物品过期、潮湿、破损等，不得使用。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集根据医疗废物的类别，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。医疗废物应分类收集，严禁混合收集。2.医疗废物登记与交接医疗废物产生科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、重量、交接时间、交接人员等信息。医疗废物收集人员应与科室医疗废物管理人员进行交接，双方签字确认。3.医疗废物运送与暂存医疗废物应使用专用的医疗废物运送工具，密封运送至医疗废物暂存处。医疗废物暂存处应符合卫生学要求，有明显的标识，定期进行清洁、消毒和灭菌。4.医疗废物处置医疗废物应按照国家有关规定，交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。（四）手卫生1.手卫生的定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手与卫生手消毒指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。3.洗手方法采用流动水洗手，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都得到充分清洗。洗手时间不少于15秒。4.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照七步洗手法揉搓双手，使消毒剂覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（五）抗菌药物合理使用1.抗菌药物使用原则根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物。严格掌握抗菌药物的适应证，避免无指征使用抗菌药物。按照抗菌药物分级管理制度，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。2.抗菌药物使用管理建立抗菌药物临床应用管理责任制，明确各级医师抗菌药物使用权限。定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训，提高医务人员抗菌药物合理使用水平。加强抗菌药物临床应用监测，定期对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物不合理使用情况进行干预。3.抗菌药物联合使用严格掌握抗菌药物联合使用的指征，避免不必要的联合用药。联合使用抗菌药物时，应根据病原菌种类及药敏试验结果选择合适的抗菌药物组合。五、医院感染暴发处置（一）定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（二）报告与处置流程1.医院感染暴发报告临床科室发现医院感染暴发病例后，应立即报告医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行初步调查核实，并在1小时内报告分管院长和医院感染管理委员会。医院感染暴发可能涉及传染病时，应按照《传染病防治法》的规定及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。2.医院感染暴发处置流程医院感染管理部门接到医院感染暴发报告后，应立即组织相关人员进行调查，分析感染暴发的原因，制定控制措施。对感染患者进行隔离治疗，积极救治患者，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查，查找感染源，采取相应的消毒、隔离措施，防止感染源继续传播。对感染途径进行调查，分析感染途径，采取针对性的控制措施，切断感染传播途径。对易感人群进行监测，采取相应的防护措施，保护易感人群。对医院感染暴发事件进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件再次发生。（三）调查与分析1.医院感染暴发调查成立医院感染暴发调查小组，由医院感染管理部门、临床科室、检验科、护理部等相关人员组成。调查小组对医院感染暴发事件进行全面调查，包括病例基本情况、感染时间、感染部位、临床表现、诊疗过程、消毒灭菌情况、抗菌药物使用情况等。2.感染源调查调查感染源的来源、传播途径、感染因素等，确定感染源。对感染源进行采样检测，明确病原体种类及药敏情况。3.感染途径调查分析感染途径，如空气传播、飞沫传播、接触传播等，查找感染传播的环节和危险因素。对医院环境、医疗器械、医务人员手等进行采样检测，评估消毒灭菌效果。（四）控制措施1.隔离措施对感染患者进行单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，避免交叉感染。在隔离病房门口设置明显的隔离标识，配备必要的防护用品和消毒设备。对隔离患者进行专人护理，严格执行无菌操作技术，防止感染传播。2.消毒灭菌措施对医院环境、医疗器械、医务人员手等进行严格的消毒灭菌，确保消毒灭菌效果。增加消毒频次，使用高效消毒剂进行消毒。对感染患者使用过的物品进行严格消毒或销毁。3.抗菌药物使用调整根据病原菌种类及药敏试验结果，调整抗菌药物使用方案，合理使用抗菌药物。避免盲目使用抗菌药物，防止耐药菌产生。4.加强医务人员培训对医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和技能。培训内容包括医院感染暴发处置流程、消毒灭菌技术、无菌操作技术、手卫生等。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门每年制定医院感染预防与控制培训计划，包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训计划应根据医院感染管理工作的需要和医务人员的实际情况进行制定，确保培训内容具有针对性和实用性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒灭菌技术、无菌操作技术、手卫生、医疗废物管理等3.医院感染监测方法和数据分析4.医院感染暴发处置流程和方法5.《医院感染诊断标准》（三）培训对象1.全体医务人员2.新入职员工3.进修、实习人员（四）培训方式1.集中授课定期组织全院医务人员进行集中授课，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行培训。