三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表

三级综合医院等级评审标准任务分

解与自评表

驻马店市中心医院

三级综合医院等级评审标准任务分解与

自评表（人事科）第一章坚持医院公

益性一、医院设置、功能和任务

符合区域卫生规划和医疗机构设置规划

的定位和要求评审标准评审要点参考

支撑材料1.等级批准文件;医疗机构执

业许可证人事科出具相关证明材料。

参考评审方法目前等级备注

1.1.1医院的功能、任务和定位明确,

规模适宜。1.1.1.1[C]人事科

医院的功能、任1.医院符合卫生行政部

门规定三级医院设务和定位明确，置标

准，获得批准等级至少正式执业三年保

持适度规模，以上。院办符合卫生行

政2.卫生技术人员与开放床位之比应不

低于部门规定三级：1。人事科、医学情

报医院设置标准。3.病房护士与开放

床位之比不低于:1。人事科负总责人事

科、护理部管理组查4.在岗护士占卫

生技术人员总数殳0%。人主管领导:事

科姚伟民5.全院工程技术人员占全院

技术人员总数配合科室：的比例不低

于1%。院办【B】符合“C”，并医学

情报科1.临床科室主任具有正高职称

>90%o人事医务科2.护士中具有大专

及以上学历者N50%。人护理部事科3.

平均住院日02天。医学情报、医务科

4.保持适宜的床位使用率493%。医学情

报、医务科5.开放床位明显大于执业登

记床位时，有增加床位的申请记录。医

务科【A】符合“B”，并医院功能、任

务和定位符合卫生区域规划，达到卫生

行政部门设置标准。院办［查阅资料］D

1、卫生行政部门核定等级文件；2、

在岗正式职工总数和各类人员名册及医

院劳资报表；3、床位编制批准文件。

［现场核查］1、抽查上岗人员的执业资

格证原件；2、从医院提供名册中，核

对病区的护士排班表，核查在岗护士人

数；3、核查从事医疗执业活动的时

间。1-2.人事科出具相关证明材

料。3-4.医学情报出具统计数据，医务

科与相关科室协商制定控制措施。5.

开放床位明显大于执业登记床位时，有

增加床位的申请记录。符合卫生区域

规划，达到卫生行政部门设置标准的支

撑材料1目前备注

等级医技科室服务能满足临床科室需

要，项目设置、人员梯队与技术能力符

合省级卫生行政部门规定；专业技术水

平与质量处于本省前列。【C】提供

科室设置、技术能D医技科室服务医

院医技科室、人员编制、设备设施、技

力、相关设备、人员名能满足临床科术

能力符合省级卫生行政部门标准。医务

单符合三甲医院标准。室需要，项目

设科、人事科、医学装备置、人员梯

队与【B】符合“C”，并1.人事科出具

相关证技术能力符合1.医技科室主任

具有正高职称＞70%。人事明材料。省

级卫生行政科2.现场查看部门规定的

标2.医技科室实验室项目完全达到集中

设3.批准材料准。置、统一管理、资

源共享。医务科医务科负总责3.有省

级临床质控中心或重点专科。医务医疗

组查科主管领导：【A】符合“B”，并

批准材料冯云云有国家级临床质

控中心或重点专科。医务配合科室：

科人事科、医学装备部二、医院内部

管理机制科学规范目前评审标准评审

要点参考支撑材料参考评审方法备注

等级1.2.1坚持公立医院公益性，把

维护人民群众健康权益放在第一位。

[C]1.医院相关材[查阅资料]B坚持

公立医院1.医院文化建设和服务宗旨、

院训I、发料；1.“院刊”医院的形象标

志；护人民群众健护人民群众健康权

益放在第一位。院办务的制度与规2、

每年开展的文艺、体育活动、主题教育

活动资料；康权益放在第2.有保障基

本医疗服务的相关制度与范3、组织职

工积极参加公益性活动的资料；院办

负总责3.参加并完成各级卫生行政部门

指定三年社会公益4、每年开展医务人

员职业道德、行为准则教育与行管理组

查的社会公益项目，有评审前三年完

成项活动记录为规范礼仪培训的资

料；评审标准评审要点参考支撑材料

参考评审方法2评审标准

主管领导：吴杰美配合科室：医保办

人事科医务科财务科工会党办护理

部门诊部纪检随访办评审要点目数

量、参加的医务人员总人次、资金支持

等资料。各类扶贫、防病、促进基层

医疗卫生事业项目。院办、人事、医务

科、财务科完成边远地区医疗服务援

助项目。人事科开展或举办多种形式

社会公益性活动。随访办、医务科党

办、工会其他项目。院办【B】符合

“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为

中心”，优化质量、优化服务、降低成

本、控制费用的措施。医务科、护理

部、门诊部、医保办、财务科2.评审前

三年所参与或开展的各类社会公益活动

受到政府、媒体、社会好评或获得嘉

奖。院办、党办、工会参考支撑材料

参考评审方法5、保障基本医疗服务质

量的制度、规范；6、参加卫生行政部

门组织的社会公益活动的资料。［现场

核查］1、核查医院参与的社会公益活动

项目、数量、参与人次、资金支持等方

面的数据；2、查看卫生行政部门对医

院参加社会公益项目效果的评价；3、

抽查医院对基本医疗服务制度与规范落

实情况的检查评估。目前等级备注1.

相关制度汇编等；2.相关部门科室评审

前三年相关材料。【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。院办2.

社会调查满意度高。纪检、随访办［查

阅资料］1、体现以病人为中心的工作方

案和改革实施计划、考核办法及评价指

标体系；2、年度相关工作检查考核方

案、考核结果与总结；3、开展社会公

益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评

价文章，以及社会、群众的评价资料。

［现场核查］核查医院参与或开展的各类

社会公益活动。评审周期内获得地市级

以上政府嘉奖或省级政府书面表扬或嘉

奖，新闻媒体进行了相关报道，社会各

界的评价资料。1.内部运行机［跟踪核

实］制改革等相关医院提供案例说明医

院在深化公立医院改革方面所资料；

取得的具体成效，有实例和相关的统计

调查报告。数据为证，改革的效果得

到卫生行政部门的认同，达到了预期的

目标。［访谈调查］省卫生厅委托第三

方组织患者满意度调查，住院患3

评审标准评审要点参考支撑材料参考

评审方法者满意率，门诊患者满意

率。目前等级备注三、承担公立医院

与基层医疗机构对口协作等政府指令性

任务目前备注等级将对口支援县医院

和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作

纳入院长目标责任制与医院年度工作计

划，有实施方案，专人负责。【C】1.

医院年度工［查阅资料］B将对口支援

县1.支援下级医院工作纳入院长目标责

作计划、实施方1、院长年度目标责任

考核方案；医院和乡镇卫任制管理，

有计划和具体实施方案。院案；2、医

院年度工作计划、实施方案、考核办法

与工生院2.有专门部门和人员负责下级

医院支3.重点帮扶计3、设立社会服务

部门及确定专职人员的相关文件；及

支援社区卫援协调工作。医务科划估

报告；入院长目标责计划并组织实

施，在一、二级专业中选4.在晋升方案

5、派出支援人员的阶段或年度考核总

结、考评结任制与医院年择2〜3个重

点，实施系统的技术指导、中体现

【B】符合“C”，并医务科监管记录。

［查阅资料］医务科负总责主管部门加

强对口支援工作监督管理，1、职能部

门每年制订的对口支援工作检查督导方

医疗组查尤其是医院管理、学科建

设、医疗质量案；主管领导：与安全

等方面，定期对受援情况进行实2、职

能部门每半年对受援医院进行实地检查

指导张勇刚地检查总结，提高帮扶效

果。报告；配合科室：3、受援医院

提供的年度工作量、医疗质量、效益院

办指标考核的统计表，有数据统计表

明帮扶效果。人事科［访谈调查］询问

相关部门负责人，了解其对受援医院的

业务工作开展情况及支援工作存在的主

要问题的知晓度，知晓率100%。评审

标准评审要点支撑材料评审方法4

评审标准评审要点支撑材料评审方法

目前备注等级［现场核查］1、核查受

援医院进修学习人员的技术档案；2、

抽查派到受援医院承担支援任务人员的

工作记录；3核查受援医院转诊率；

4、核查医务人员在受援医院的工作业

绩与其晋升考评挂钩的相关资料。

［A］符合“B”,并医务科评估报告。

［跟踪核实］医院提供案例，说明：通

过三年对口帮扶，使受援县医院整体

1、受援县医院整体达到或相当于二级

甲等医院水达到二级甲等医院水平。原

来受援医院平；是二级甲等医院的，

通过帮扶，其重点2、扶持的重点专科

能开展的技术项目与3年前相专科建设

取得显著成效。比，新增技术项目例

数。承担政府分配的为社区、农村培

养人才的指令性任务，制定相关的制

度、培训方案，并有具体措施予以保

障。【C】1.社区人才培［查阅资料］D

承担政府分配1.对政府指令的社区、农

村人才培养任养制度与措施；1、医院

制订的相关制度、规定与实施方案；

的为社区、农务，有相关制度和具体措

施予以保障。2.实施计划及2、承担政

府指令性任务的工作总结、考核结果；

村培养人才的协调办实施记录；3、上

年度晋升主治或副主任医师职称人员名

单与指令性任务，2.有每年为社区、农

村培养人才项目的3.医师晋升管到农村

服务医师人员名单。制定相关的制实

施计划，并组织实施。协调办理规

定。并有具体措施前到农村累计服务

一年”的明确规定。4.三年农村服予以

保障。人事科务人数、晋升人协调办

负总责4.到农村服务医师人数占符合晋

升条数比管理组查件人数比例*0%。

人事主管领导：【B】符合“C”，并1.

监管记录？［查阅资料］张勇刚1.主管

职能部门加强对农村、社区人才2.培训

资料；1、职能部门对基层卫生人才培

养工作的检查、评配合科室：培养工

作监督管理，对培养效果进行追3.到农

村服务估报告与考评总结、追踪评价的

资料；人事科踪评价。协调办人数、

晋升人数2、项目培养资料。单、授课

课件、学时、考核和评价等。［跟踪核

实］5

评审标准评审要点

协调办3.到农村服务医师人数占符合晋

升条件人数比例N70%。人事科支撑材

料评审方法目前备注等级【A】符合

“B”，并1.到农村服务医师人数占符合

晋升条件人数比例之90%。人事科2.有

关人才培养的指令性项目实施效果良

好，受训学员满意度高，获得各级政府

肯定或表扬、奖励等。协调办1.提供下

乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评

价前后对比；学员满意度调查；政府表

彰奖励材料。核查晋升前到基层服务

的医师占年度晋升人数比例N70%。［现

场核查］1.核查晋升前到基层服务的医

师占年度晋升人数比例N70%。2.从支

援人员名单中抽取，以该医师在基层支

援期间为时间区段，从医院信息系统中

搜索有无该医师的住院病历、手术及开

具的处方。［跟踪核实］医院提供案例

说明，医院接受政府指令性的全科医师

培训等基层卫生人才培训项目，取得了

较好的效果，得到基层医院的认同。

［现场核查］1、核查晋升前到基层服务

的医师占年度晋升人数比例N90%；2、

核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面

表扬。五、临床医学教育评审标准

评审要点参考支撑材料1.医院继续教

育管理组织、制度、规划、实施方案；

2.见1参考评审方法目前备注等级开

展继续医学教育工作情况。【C】开

展继续医学1.有继续医学教育管理组

织，管理制教育工作。度和继续医学

教育规划、实施方案，人事科负总责

提供培训条件及资金支持。人事科管

理组查2.有专门部门和专人对全院继续

教育主管领导：项目实施统一管理、

质量监督。人事姚伟民科配合科室：

【B】符合“C”，并医务科1.有完善的

继续医学教育学分管理档1.管理档案；

6［查阅资料］C1、继续医学教育组

织机构、管理部门与人员的文件，明确

一个部门统一管理；2、医院制订的相

关制度、规划、实施方案；3、医院为

继续医学教育培训所提供的条件及资金

支持情况报告；4、职能部门实施追踪

管理、质量监督的相关资料。［现场核

查］1、核查继续医学教育学分管理档

案，抽查评审前1评审标准

护理部评审要点案。人事科2.有继续

医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂

钩。人事科3.继续医学教育学分完成率

90%以上。人事科4.每年承担省级继续

医学教育项目五个以上。医务科、护理

部【A】符合"B"，并1.继续医学教育

学分完成率95%以上。人事科2.每年承

担国家级继续医学教育项目五个以上。

医务科、护理部参考支撑材料2.见医

院文件；3.提供相关材料；4.省级医学

教育相关材料。参考评审方法年参加

继续医学教育医、护、技人员，核对继

续医学教育学分完成率N90%；2、核查

继续医学教育与定期考核、晋职晋升挂

钩的情况，符合相关规定，符合率

100%；3、核查医院每年承担省级继续

医学教育项目数及个。目前备注等级

［现场核查］1、核查继续医学教育学分

管理档案，抽查评审前1年参加继续教

育医、护、技人员，核对继续医学教育

学分完成率N95%；2、核查医院每年承

担国家级继续医学教育项目数25个。

指导和培训下级医院卫生技术人员提高

诊疗水平，推广适宜卫生技术。

［C］［查阅资料］D指导和培训下1.有

承担指导和培训下级医院卫生技1.规

划、实施方1、医院制订的培训和指导

下级医院卫生技术人员规级医院卫生技

术人员提高诊疗水平的相关规划、实

案；戈人实施方案；术人员提高诊施

方案，提供培训条件及资金支持。2.见

1;2、医院提供相关资金支持的统计

报表与凭证；疗水平，推广协调办3.

提供相关资料。3、明确管理部门与人

员的文件；适宜卫生技2.有指定部门

和人员对培训项目实施4、参加培训人

员的名单、专业、工作单位资料。

术。统一管理、质量监督。协调办人

事科负总责3.有年度下级医院进修医务

人员数管理组查量、学科等相关资

料。协调办主管领导：【B】符合

“C”，并［查阅资料］姚伟民1.选派医务

人员、管理人员参与支援有选派援助人

员1、年度支援农村、支援西部配合科

室：农村、支援西部及社区工作，指

导下名单、学科及援助及社区工作派出

人员的名单；协调办级医院和培养卫

生技术人员。人事科项目等相关资

料。2、受援单位对所派出人员的考评

意见；医务科2.有选派援助人员名

单、学科及援助3、年度支援农村、支

援西部1.提供相关材料；2.国家级医

学教育相关材料。7

评审标准护理部评审要点项目等相关

资料。人事科参考支撑材料参考评审

方法目前备注等级及社区工作的学

科、援助项目、投入资金的清单与相关

资料；4、卫生行政部门对承担支援工

作的考评意见。【A】符合“B”，并

［查阅资料］1.有推广适宜卫生技术项目

及效果评1.受援单位出具1、推广适宜

卫生技术项目清单和推价。医务科、护

理部适宜技术项目与广效果评价；2.

对援助工作有监管，有追踪、有评效果

评价；2、职能部门对援助工作追踪检

查报告与工作总结。估与持续改进。

人事科、医务科、护2.监管、分析记

［跟踪核实］医院提供案例说明医院对援

助工作不断创新，不断改进，使援助工

作卓有成效。二、医疗质量管理

与持续改进评审标准评审要点第四章

医疗质量安全管理与持续改进支

撑材料评审方法目前备注等级建立

医疗风险防范确保患者安全的机制，按

规定报告医疗安全事件与隐患缺陷，不

隐瞒和漏报。【C】【查阅资料】B

落实患者安全1.医院及科室将实施“患

者安全目标”1.见医院相关1.医院实施

“患者安全目标''工作方案、考核办法。

目标。作为推动患者安全管理的基本

任务。医文件。2.医院明确的“患者安

全目标”的工作组织管理机医务科负总

责务科、护理部3.培训与考核构与人

员职责；医疗组查2.为实施“患者安全

目标''提供所需的记录。3.医院对职工

进行相关培训考核记录。护理组查人

力与物力资源。人事科、设备、总务

【访谈调查】随机抽查管理部门、临

床、医技、护主管领导：3.组织“患者

安全目标”相关制度的员理、药剂人

员，测试其对相关内容的知晓率

>90%o张勇刚工培训与考核。员工对

患者安全目标的配合科室：知晓率

>90%o医务科、护理部护理部【B】

符合“C”，并医务科、护理部【查阅资

料】药学部主管部门对患者安全目标

落实情况进监管分析记录1.查看职能部

门（2个质量管理部门，1个后勤部门）

感控办行检查、分析、反馈，有改进

措施。的工作日志，每周工作小结与

患者安全目标落实情质控办况分析，

每月集中反馈与改进情况点评会记录；

82.查看科室提供的对患者安

全目标落实的方案、措施与具体案例。

[A]符合“B”，并医务科、护理部

【现场核查】1.患者安全目标在医院

日常运行的工1.自查分析记1.查看医院

提供的医疗安全事件记录本，统计医疗

作流程中得到完全落实。录；安全事

件发生率同比下降，同类性质事件再发

生率2.员工有较强的患者安全服务意

识，医为0。院逐步形成人人参与的

安全文化。2.抽查2个临床科室，患者

安全目标各项措施有具体落实情况

【访谈调查】随机抽取20名住院患

者，测试其对患者安全工作的要求、守

则、应急措施等内容知晓度，知晓率

>90%o五、住院诊疗管理与持续

改进目前等级对提供新生儿住院诊疗

的医院，应当按照《新生儿病室建设与

管理指南》的要求，建立符合规范的新

生儿病室。【C】人事科【查阅资

料】新生儿病室医师排班表；C医护

人员配备1.医师人数与床位数之比应不

低于1.新生儿科医2.新生儿病室医护人

员名册；梯队结构合理。2.具有3年

以上新生儿专业工作经验名、职称等一

览3.新生儿病室实行责任制护理的相关

资料。医务科负总责并具备儿科副高

以上专业技术职务任职表；【查阅资

料】医疗组查资格的医师担任负责

人。2.医院文件，新1.在职能部门、科

室核对新生儿病室的医床比、主管领

导：3.护理人员人数与床位数之比应不

低于生儿科床位设床护比，以及医护人

员资质。张勇刚：1。置；2.核查新

生儿病室责任护理的执行情况。护理

部职资格且有2年以上新生儿护理工

作经理责任管理制验的护理人员担任

负责人。度，排班表。5.护士对新生

儿的护理实行责任制护理【B】符合

“C”，并【现场核查】核对在岗人员中

医师的高级与中初人员梯队结构合

理。医务科、护理部级人员比例为

1:2,护理人员梯队结构合理。【A】

符合“B”，并医务科、护理部科室人员

调配【跟踪核实】医院提供案例说明，

医院建立了新评审标准评审要点支撑

材料评审方法9备注

有人员应急调配机制，满足临床应急需

方案求。六、手术治疗管理与持续改

进评审标准科主任、护士长与具备资

质的人员组成质量与安全管理小组，并

有开展工作的记录。医务科负总责医

疗组查主管领导“张勇刚配合科室：

人事科质控办评审要点【C】1.科主

任、护士长与具备资质的人员组成质量

与安全管理小组负责本科室医疗质量和

安全管理。人事科、医务科2.有适用的

各项规章制度、岗位职责和相关技术规

范、操作规程、诊疗规范。手术科室3.

有质量与安全管理小组工作职责、工作

计划和工作记录。手术科室4.定期开展

手术质量评价。手术科室5.将手术并发

症的预防措施与控制指标作为科室的质

量与安全管理、评价的重点内容。手术

科室6.进行质量与安全管理培训与教

育。医务科手术科室支撑材料生儿医

护人员应急调配记录，从医院提供的调

配记录，评价其是否运作正常。评审

方法【查阅资料】查看医院提供的：1.

医院组建的科室质量与安全管理小组相

关文件，明确组成人员、工作职责。2.

抽查手术科室的质量与安全管理小组制

订的工作计划与工作记录。3.抽查手术

科室的规章制度、岗位职责、技术规

范、操作规程、诊疗规范。4.科室开展

手术治疗评价与质量安全管理教育记

录，以及参加查看相关培训资料、记

录；1.医疗质量与安全管理小组架构

图；2.科室各项规章制度、岗位职责、

相关技术操作诊疗规范；3.医疗质量与

安全管理小组工作计划及记录；4.手术

质量指标评价；5.见3；6.培训记录。

【B】符合“C”，并手术科室1.科室自

查记1.质量与安全管理小组履行职责，

定期录；自查、评估、分析，有整改

措施。2.监管记录2.主管部门履行监管

职责，定期进行评价、分析和反馈。质

控办【A】符合“B”，并质控办、手术

科室职能科室、临床有完整的质量管

理资料体现持续改进医技科室相关成

效。记录目前备注等级B【访谈调

查】听取临床科室质量与安全管理小组

每月对手术风险评估、质量管理、防范

并发症等方面履职情况的口头工作报

告、评价工作取得的成效及不足。

【现场核查】核查临床科室、职能部门

的质量管理资料，评价职能部门、科室

在手术质量与安全方面所做的工作，以

及持续改进的成10

评审标准评审要点

支撑材料评审方法效，接受继续教育

的资技能培训，完成2.每一位麻醉医师

均经心肺复苏高级料。3.麻醉医师均经

心肺复苏高级教程培训、考继续教育。

教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指

南，核情况一览表医务科负总责及时

更新心肺复苏流程。医务科、医疗组

查【B】符合“C”，并人事科麻醉专业

继续【现场核查】主管领导：麻醉医

师定期接受继续教教育学分证及抽查

高、中、初级职称麻醉师各1名，了解

其参张勇刚育知识更新。相关证书加

继续教育的情况，是否每年都参加了继

续教配合科室：育。人事科【A】符

合“B”，并【现场核查】麻醉医师继

续教育达标率N90%。人事档案资料查

在岗麻醉医师继续教育情况，统计达标

率N科90%。[C]【查阅资料】C

手术麻醉人员配1.人员配置合理，基本

满足临床需要。1.麻醉医师一L医院制

订的麻醉科各岗位职责。置合理。人

事科览表2在岗麻醉医师一览表医务

科监管岗位的履职要求。麻醉科问3.

统计一个月的手术麻醉台数，按照当月

麻醉科医疗组查安排表，计算麻醉医

师与手术台次比例，符合相主管领导：

关要求。张勇刚【B】符合“C”，并人

事科【现场核查】配合科室1.麻醉科

主任具有副高级及以上专业医院任命文

件、核查麻醉科科主任、护士长的技术

职称，符合相人事科技术职务任职资

格。资格证书关要求，符合率100%

11评审标准评审要点支

撑材料评审方法目前备注等级2.护士

长应当具有中级及以上专业技术职务任

职资格。护理部【A】符合“B”，并

【现场核查】1.麻醉医师人数与手术台

比例不低于实地查看，科室1.调取1个

月的手术室医护排班表与手术安排，

2：lo人事科、麻醉科人员一览表，

手计算麻醉医师人数与手术台比例、手

术室护理人2.手术室护理人员人数与手

术台比例术台、手术间数员人数与手术

台比例。不低于3：1。人事科、手术

室量2.现场核查手术人员安排，每张

手术台配备了13.每张手术台配备一名

麻醉住院医师名麻醉住院医师、1名主

治及以上的麻醉医师。及一名主治及

以上的麻醉医师。人事科有麻醉后复

苏室，管理措施到位，实施规范的全程

监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防

范麻醉并发症的措施到位。【C】

【查阅资料】麻醉后复苏室合1.麻醉

后复苏室床位与手术台比不低1.麻醉后

复苏1.麻醉复苏室床位设置与设备设置

平面示意图。理配置，管理措于1:3。

麻醉科、医务科室床位与手术2.麻醉

复苏室医护人员配备一览表。施到位2.

麻醉复苏室配备医护人员满足临床台比

不低于3.复苏室每床配备设备、药品清

单。需要，至少有一位能独立实施麻

醉的麻1:3。4.人员培训资料麻醉科负

总责醉医师。医务科、护理部2.复苏

室管理5.设备定期维护记录医务科监

管3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无

创制度【现场核查】核查麻醉复苏室

设备设施是否达到医疗组查血压和血

氧饱和度在内的监护设备，复3.复苏室

设备评审标准的要求。主管领导：苏

室配备足够的呼吸机、抢救用药及必管

理责任到人张勇刚需设备等，满足需

求。医学装备麻醉科有记录配合科

室：【B】符合“C”，并【考试考核】

人事科1.对麻醉复苏室的医护人员进行

定期1.培训、考核记1.现场考核1名麻

醉医师的操作，评价为护理部培训与

考核。麻醉科、医务科、护理部录；

优良。医学装备2.对设施设备进行定

期维护。医学装2.设备维护记2.测试麻

醉复苏室的医护人员麻醉复苏“三基”

备、麻醉科录单；理论知识，均达到

合格要求。【现场核查】抽查2台设

备，测试完好率100%[A]符合

“B”，并人事科、医务科、【现场核

查】核查设施设备配置情况，配置符合

护理部、医学装备监管记录要求

100%o术后麻醉恢复室设备、设施及

医务人员【跟踪核实】抽取1项麻醉复

苏室的管理措施，配置符合规定要求，

管理措施到位。追踪落实情况。12

A八、急诊科管理与持续

改进目前备注等级合理配置急诊资

源，人力配备经过专业培训、胜任急诊

工作的医务人员，配置急救设备和药

品。符合《急诊科建设与管理指南》的

基本要求。评审标准评审要点支撑材

料评审方法急诊科应当配备足够数

量，受过专门训练，掌握急诊医学的基

本理论、基础知识和基本操作技能，具

备独立工作能力的医护人员。急诊科

负总责医务科监管医疗组查主管领

导：冯云云配合科室：人事科护理部

[C]1.急诊科固定的急诊医师不少于

在岗医师的75%,医师梯队结构合理。

医务科2.急诊科主任具备副主任医师及

以上专业技术职务任职资格的医师担

任。人事科3.急诊科固定的急诊护理人

员不少于在岗护理人员的75%,护理人

员梯队结构合理。护理部4.急诊科护士

长具备主管护师及以上任职资格和3年

以上急诊临床护理工作经验的护理人员

担任。人事科5.急诊重症监护室专职医

师与护理人员负责，单独排班、值班。

急诊科6.急诊病房专职医师与护理人员

负责，单独排班、值班。急诊科7.主管

的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要

求。人事科、医务科、护理部【B】符

合“C”，并1.急诊医师以主治医师以上

职称为主体。人事科、医务科2.急诊护

理人员以护师以上职称为主体。人事

科、护理部3.急诊手术室专职护理人员

或病房手术室统一管理。护理部急诊科

[A]符合“B”，并人事科医院对急诊

人力资源配置有规划、有落实措医护人

员一览表；5.急诊科监护室管理制度，

医护排班表；6.急诊病房管理制度，排

班表；7.访谈。【查阅资料】查看医

院提供的：1.急诊科人员配置材料；2.

急诊科工作人员名单；3.急诊科监护室

专职人员名单；4.急诊科病房专职人员

名单。【访谈调查】询问主管职能部

门负责人，评价对急诊科人员配备的相

关要求的知晓度。C1.2.急诊科医护

人员一览表；3.急诊手术室工作制度，

工作人员一览表。【现场核查】抽查

急诊科排班表，核实在岗人员职称情

况：核实固定的医护人员比率和梯队结

构、主任与护士长任职资格、工作单元

医护排班值班情况。符合标准要求，

符合度100%。急诊科人力资源【访谈

调查】询问院领导、人力资源部配置

规划，工作人门的主要负责人，了解急

诊人力资源规13评审标准

九、重症医学科管理与持续改进评审

标准评审要点施，急诊人力资源配置

满足实际工作需要。支撑材料员一览

表评审方法划及相关落实措施。目前

备注等级评审要点支撑材料评审方法

目前备注等级重症医学科布局、设备

设施、专业人员设置及医院感染控制符

合《重症医学科建设与管理指南》的基

本要求。重症医学科布局、设备设

施、人力资源配置符合《重症医学科建

设与管理指南》的基本要求。【C】

重症科【查阅资料】C重症医学床位

1.重症医学床位占医院总床位的2%〜

5%o医务1.床位数，比例；1.标准要

求提供的有关资料；症医学科建设人

数与床位数之比不低于3：1。人事

科、医务人员一览表；3.适2.医院对医

护人员进行培训的资料与管理指南》

的基本要3.保持适宜的床位使用率，每

天至少应保留14.培训考核记录，本技

能进行评估的资料。求。张空床以备

应急使用。重症科现场查看。【现场

核查】重症科负总责4.医护人员经过

专业培训，掌握重症医学的基1.核查重

症医学科床位数；监管2.核对医护人

员排班表。医疗组查【B】符合“C”，

并医务科、人事科1.床位比；【现场

核查】主管领导：1.重症医学床位占

医院总床位的大于5%且小2.科主任任

职资