先天性脑积水术后个案护理报告

先天性脑积水术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患儿明明（化名），男，11个月，于202X年X月X日因“先天性脑积水术后8个月，头围增大1周，伴间断呕吐3天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无神经系统疾病遗传史。（二）现病史患儿胎儿期（孕32周）B超检查提示脑室轻度增宽，出生后1个月常规体检时头围39cm（同龄儿正常均值约38cm），前囟1.5cm×1.5cm，张力稍高，当时未予特殊处理。出生后3个月头围增至42cm，远超同龄儿正常上限（40.5cm），伴双眼下视（“落日征”），遂至我院就诊，头颅MRI示“双侧侧脑室、第三脑室明显扩张，脑实质受压变薄，符合先天性脑积水表现”，于出生后3个半月行“脑室-腹腔分流术”，术后头围稳定在44cm左右，“落日征”消失，精神、进食状况良好。1周前家长偶然发现患儿头围较前增大，自行测量46cm，3天前出现间断呕吐，多发生于进食后，非喷射性，每日2-3次，呕吐物为奶液或胃内容物，无咖啡样残渣，患儿精神较前烦躁，哭闹次数增多，吃奶量从每日800ml降至500ml左右，无发热、抽搐、腹泻等症状，为进一步诊治来院，门诊以“先天性脑积水术后（分流管功能不良可能）”收入院。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，体重8.5kg（同龄儿正常均值9.0-10.0kg），身高72cm（同龄儿正常均值73-78cm），头围47.5cm（同龄儿正常均值45.5-46.5cm）。神志清楚，对呼唤有反应，能辨认父母，烦躁时哭声响亮；前囟2.0cm×2.0cm，张力高，隆起明显，无搏动；颅缝无明显分离，头皮无红肿、包块，毛发分布均匀；双眼球结膜无充血、水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无“落日征”；外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹；颈软，无抵抗，无颈静脉怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4次/分），腹部未触及分流管包块；脊柱四肢无畸形，四肢肌力V级，肌张力正常，握持反射、吸吮反射等生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出；可短暂坐稳（约10秒），扶站时下肢支撑力稍弱，活动度正常。（四）辅助检查头颅CT（202X年X月X日，本院）：脑室-腹腔分流管头端位于右侧侧脑室前角，腹腔端位置尚可，无明显移位；双侧侧脑室前后角径约14mm（术后1个月复查为10mm），第三脑室宽约8mm（术后1个月复查为5mm），脑实质受压较前明显，脑沟、脑回变浅，未见明显颅内出血或占位性病变。血常规（202X年X月X日，本院）：白细胞6.8×10⁹/L（正常4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞45%（正常30%-70%），淋巴细胞52%（正常20%-50%），血红蛋白115g/L（正常110-130g/L），血小板250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），无感染或贫血征象。血生化（202X年X月X日，本院）：谷丙转氨酶25U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常13-35U/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血糖5.0mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肝肾功能及电解质均在正常范围。腰椎穿刺（入院后当日）：脑脊液压力180mmH₂O（儿童正常范围80-120mmH₂O），外观清亮透明，白细胞数3×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），蛋白0.4g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.5mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），脑脊液常规、生化均正常，排除颅内感染。（五）入院诊断先天性脑积水术后（脑室-腹腔分流术后）颅内压增高（分流管功能不良可能）二、护理问题与诊断（一）颅内压增高：与分流管功能不良导致脑脊液循环障碍有关依据：患儿头围47.5cm，超出同龄儿正常范围，前囟张力高、隆起，伴间断呕吐，精神烦躁，脑脊液压力180mmH₂O（高于正常上限），头颅CT示脑室较前扩张。（二）营养失调：低于机体需要量，与呕吐、进食量减少有关依据：患儿体重8.5kg，低于同龄儿正常均值；吃奶量从每日800ml降至500ml，进食量明显减少；皮肤弹性稍差，毛发光泽度欠佳，符合轻度营养不良表现。（三）有感染的风险：与术后分流管留置、侵入性操作（腰椎穿刺）有关依据：患儿存在脑室-腹腔分流管留置史，分流管作为异物增加感染风险；入院后行腰椎穿刺，属于侵入性操作，破坏了脑脊液屏障；先天性脑积水患儿术后免疫功能相对较弱，易发生切口或颅内感染。（四）焦虑：与家长担心患儿病情预后、治疗效果及再次手术风险有关依据：家长频繁向医护人员询问“是否需要再次手术”“会不会留下后遗症”，表现出明显紧张；夜间陪伴时难以入睡，主动查阅疾病相关资料但仍存在诸多疑问，情绪低落。（五）知识缺乏：与家长对先天性脑积水术后护理要点、分流管保护知识及随访要求不了解有关依据：家长自述术后未按时进行3个月常规复查（本次入院前未复查）；不清楚分流管堵塞的早期表现，直至患儿出现呕吐才就诊；喂养时未采取抬高头部的体位，增加了呕吐风险。（六）潜在并发症：分流管堵塞、癫痫发作、切口愈合不良依据：患儿已出现分流管功能不良表现（脑室扩张、颅内压增高），术后分流管堵塞发生率较高；先天性脑积水患儿脑组织发育异常，术后癫痫发作风险增加；术后切口长期受头围增大牵拉，可能影响愈合，且患儿可能抓挠切口导致裂开。三、护理计划与目标（一）针对颅内压增高的护理计划与目标护理目标（1）入院72小时内，患儿脑脊液压力降至80-120mmH₂O的正常范围，呕吐症状消失；（2）住院期间，患儿头围增长速度控制在每日≤0.1cm，前囟张力恢复正常，精神状态改善，烦躁哭闹次数减少。护理计划（1）病情监测：每1-2小时观察意识、瞳孔、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每日上午9点、下午4点定时测量头围（软尺经眉弓上缘、枕骨粗隆绕头一周）并记录，观察前囟张力变化（平软、稍高、隆起）；（2）体位护理：抬高床头15-30°，保持头部中立位，避免颈部过度屈曲或伸展，防止分流管扭曲影响脑脊液引流；（3）液体管理：遵医嘱给予25ml/(kg・d)的液体入量（约210ml/d），采用静脉输液泵匀速输注，避免液体输入过快导致颅内压进一步升高；（4）药物护理：遵医嘱使用20%甘露醇（5ml/kg，每6小时一次）降颅压，严格控制滴速（30分钟内滴完），观察患儿尿量、有无电解质紊乱（如腹胀、乏力）；（5）诱因控制：及时安抚患儿，避免剧烈哭闹；保持病室安静（噪音≤50分贝）、光线柔和，减少外界刺激；更换尿布、喂养时动作轻柔，避免按压头部。（二）针对营养失调的护理计划与目标护理目标（1）住院1周内，患儿吃奶量恢复至每日700-800ml，体重增长≥50g；（2）出院时，患儿皮肤弹性良好，毛发有光泽，无营养不良相关表现。护理计划（1）营养评估：每日记录进食量、种类，每周一、四测量体重、身高并与同龄儿标准对比；观察皮肤弹性、黏膜颜色、毛发状况，评估营养改善情况；（2）饮食指导：以母乳为主，不足部分补充配方奶（能量密度100kcal/100ml），采用少量多餐方式，每次喂养量从80ml开始，根据患儿耐受情况逐渐增加（每次增加10-20ml），每日喂养6-7次；（3）喂养护理：喂养时抬高患儿头部30-45°，避免平卧位喂养；使用软质奶嘴，控制奶流速度，防止呛咳；若进食后出现呕吐，待患儿平静15-20分钟后再少量补充喂养；（4）营养支持：若经口进食量持续不足（＜600ml/d），遵医嘱给予静脉营养支持（复方氨基酸10ml/(kg・d)、脂肪乳5ml/(kg・d)），输注过程中观察有无发热、皮疹等不良反应。（三）针对有感染风险的护理计划与目标护理目标（1）住院期间，患儿体温维持在36.0-37.5℃，切口无红肿、渗液、发热；（2）复查血常规白细胞及中性粒细胞在正常范围，脑脊液无感染征象（白细胞＜10×10⁶/L，蛋白＜0.4g/L）。护理计划（1）切口护理：每日用0.5%碘伏消毒切口周围5cm皮肤2次，更换无菌敷料，观察切口有无红肿、渗液、裂开，严格执行无菌操作，避免敷料污染；（2）分流管护理：观察分流管体表段（耳后至腹部）有无脱出、扭曲，穿衣时选择宽松衣物，避免压迫分流管；告知家长避免患儿剧烈翻滚、碰撞头部，防止分流管移位；（3）体温监测：每4小时测量体温一次，若体温＞38.5℃，及时给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等部位），遵医嘱口服布洛芬混悬液（5-10mg/kg），记录降温效果；（4）感染监测：遵医嘱术后3天复查血常规，每周复查脑脊液，观察感染指标变化；若出现切口红肿、发热、脑脊液白细胞升高，及时通知医生，协助进一步检查（如脑脊液培养）；（5）环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；限制探视人员（每日≤2人），探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。（四）针对焦虑的护理计划与目标护理目标（1）入院3天内，家长能主动表达内心担忧，焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降低≥10分；（2）出院时，家长能积极配合护理工作，对患儿预后有信心，愿意主动学习后续护理知识。护理计划（1）心理沟通：每日与家长沟通2-3次，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，理解家长的担忧（如“我理解你担心孩子再次手术会受苦”），避免使用“别担心”等敷衍性语言；（2）信息支持：用通俗语言解释病情（如“目前分流管只是功能稍差，先保守治疗观察，不一定需要手术”），分享2-3例类似患儿的成功康复案例，提供疾病科普手册（图文结合）；（3）参与引导：邀请家长参与患儿喂养、沐浴、更换衣物等护理工作，指导家长正确操作（如“抱孩子时用手托住头部，避免压迫分流管”），增强家长的参与感和信心；（4）休息保障：为家长提供折叠床、热水、餐饮指引等便利条件，保证家长每日休息≥6小时，减轻疲劳导致的情绪加重。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标护理目标（1）入院5天内，家长能准确说出3项以上术后护理要点（体位、饮食、切口护理）；（2）出院时，家长能识别分流管堵塞的3项早期表现（头围增大、呕吐、精神差），并准确说出随访时间（出院后1周、1个月、3个月）。护理计划（1）分阶段宣教：入院1-2天讲解紧急护理要点（如呕吐、发热的处理）；3-4天讲解分流管保护、体位护理；5-6天讲解随访要求、并发症识别；（2）多形式宣教：除口头讲解外，制作“术后护理流程图”（如“喂养-体位-观察”流程）、“并发症识别卡片”（图文标注头围增大、呕吐等表现），播放5分钟护理操作视频（如正确抱姿、切口消毒）；（3）互动考核：每日通过提问（如“孩子出现什么情况需要立即来医院？”）、让家长现场演示（如测量头围）的方式，检验掌握程度，未掌握内容及时补充讲解；（4）随访指导：在出院手册上明确标注随访时间、地点、检查项目（头颅CT、分流管功能评估），留下科室24小时联系电话，告知家长“若错过随访时间，需提前1天电话沟通”。（六）针对潜在并发症的护理计划与目标护理目标（1）住院期间，及时发现并发症早期征象，处理及时，无严重后果（如分流管堵塞未发展至脑疝）；（2）出院时，家长能掌握并发症应急处理方法（如癫痫发作时的体位护理）。护理计划（1）分流管堵塞预防与处理：密切观察颅内压增高症状（呕吐、头围增大、烦躁），若症状加重，及时通知医生；协助医生进行分流管功能检查（如按压分流泵观察回弹情况），若确诊堵塞，做好术前准备（如禁食、备皮）；（2）癫痫发作预防与处理：观察患儿有无抽搐、意识丧失、口吐白沫、眼球上翻等症状，若发作，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息；遵医嘱预防性使用丙戊酸钠糖浆（20mg/(kg・d)），指导家长按时给药，观察有无嗜睡、恶心等不良反应；（3）切口愈合不良预防与处理：观察切口有无红肿、渗液、裂开，若红肿，遵医嘱给予红外线照射（每次15分钟，每日2次）；若有渗液，取渗液做细菌培养，根据结果使用敏感抗生素；为患儿佩戴防护手套，避免抓挠切口。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（202X年X月X日）患儿入院时精神烦躁，前囟隆起、张力高，头围47.5cm，10:00进食母乳50ml后出现呕吐，呕吐物为奶液，量约30ml。立即协助患儿取床头抬高30°体位，轻拍背部安抚，15分钟后患儿平静。遵医嘱急查头颅CT，结果提示分流管位置尚可、脑室扩张，12:00行腰椎穿刺，脑脊液压力180mmH₂O，常规生化正常。14:00遵医嘱给予20%甘露醇42ml（5ml/kg）静脉输注，使用输液泵控制30分钟滴完，滴注过程中观察患儿无心慌、面色苍白，滴注后1小时复查前囟张力，较前降低（稍高），患儿精神状态改善，未再呕吐。病情监测：每1小时观察意识、瞳孔（均正常），记录生命体征（T36.6-36.8℃，P126-130次/分，R30-32次/分，BP82-85/55-58mmHg），17:00测量头围仍为47.5cm；每4小时测体温，均正常。喂养护理：给予母乳80ml/次，每日6次，进食后无呕吐，当日进食总量480ml。心理护理：与家长沟通，家长担心需再次手术，解释“目前先保守治疗，若甘露醇有效则无需手术”，家长情绪稍缓解。健康宣教：发放手册，讲解体位护理要点（抬高床头），示范头围测量方法。（二）入院第2天（202X年X月X日）患儿精神状态改善，烦躁哭闹次数减少（每日约3次，每次5分钟内平静），前囟张力明显降低（稍平软），无呕吐。遵医嘱继续给予甘露醇42ml每6小时一次，静脉输注液体210ml（25ml/(kg・d)），输液泵匀速输注。喂养量增加至90ml/次，每日6次，进食总量540ml，喂养时采取抬高头部30°体位，无呛咳。切口护理：用0.5%碘伏消毒切口，更换无菌敷料，观察切口无红肿、渗液。分流管护理：检查体表分流管无扭曲、脱出，告知家长穿衣时避开分流管位置。体温监测：每4小时测量，均在36.5-37.0℃。心理护理：指导家长协助喂养，家长能正确采取喂养体位，主动询问“孩子今天情况是不是好转了”，焦虑情绪减轻。健康宣教：讲解分流管保护知识，家长能说出“避免孩子碰撞头部”。（三）入院第3天（202X年X月X日）患儿精神活泼，能安静玩耍（每次15-20分钟），前囟平软、张力正常，头围47.5cm（无增长），无呕吐。遵医嘱将甘露醇剂量调整为34ml（4ml/kg），每8小时一次，静脉液体量仍为210ml。喂养量增加至100ml/次，每日6次，进食总量600ml，母乳与配方奶比例1:1。体重测量8.5kg（与入院时相同）。切口护理：切口无异常，继续消毒换药。健康宣教：通过视频演示癫痫发作应急处理，家长能说出“平卧、头偏向一侧”。病情监测：脑脊液压力复查130mmH₂O（较前降低），血常规白细胞7.0×10⁹/L（正常）。（四）入院第4-5天（202X年X月X日-X月X日）入院第4天：患儿无呕吐，精神状态好，前囟平软，脑脊液压力110mmH₂O（正常）。遵医嘱停用甘露醇，静脉液体量210ml。喂养量110ml/次，每日6次，进食总量660ml，完全母乳喂养。切口护理：观察切口愈合良好，无红肿。家长能主动参与患儿沐浴，操作正确（避开分流管区域）。入院第5天：患儿能扶站片刻（约5秒），下肢支撑力改善。静脉液体量减少至180ml，喂养量120ml/次，每日6次，进食总量720ml（恢复至术前水平）。体重测量8.6kg（较入院增长0.1kg）。健康宣教考核：家长能说出3项护理要点（抬高床头、少量多餐、切口保持干燥），准确说出随访时间（出院后1周、1个月、3个月）。（五）入院第6-7天（202X年X月X日-X月X日）患儿精神活泼，无呕吐、发热，头围稳定在47.5cm，前囟平软。静脉液体逐渐停用，完全经口进食，每日总量750-800ml。体重8.7kg（较入院增长0.2kg）。切口拆线，愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液。家长能熟练演示头围测量、识别分流管堵塞表现（头围增大、呕吐、精神差），焦虑评分从入院时的65分降至40分（无焦虑）。（六）出院当天（202X年X月X日）患儿一般情况好，精神活泼，饮食、睡眠正常，头围47.5cm，前囟平软，无不适症状。与家长再次确认随访时间、注意事项，发放出院指导手册，标注科室联系电话。告知家长“若孩子出现头围每周增长超过0.5cm、喷射性呕吐、抽搐，需立即就诊”，家长表示理解并掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次护理针对患儿先天性脑积水术后的颅内压增高、营养失调等6项护理问题，实施了针对性干预。经过7天护理，患儿颅内压恢复正常（脑脊液压力从180mmH₂O降至110mmH₂O），呕吐症状消失，进食量恢复至术前水平（750-800ml/d），体重增长0.2kg，切口甲级愈合，无感染及并发症发生；家长焦虑情绪明显缓解，掌握了术后护理要点、分流管保护及并发症识别知识，能准确说出随访要求，护理目标全部达成。（二）护理过程中的优点病情观察精准：通过每1-2小时监测意识、瞳孔，每日定时测量头围，及时捕捉颅内压变化（如甘露醇使用后前囟张力降低），为医生调整治疗方案提供了可靠依据，避免了病情延误。护理措施个体化：根据患儿年龄小、耐受差的特点，采用少量多餐喂养、输液泵控速等措施，减少了呕吐、液体过快导致的风险；针对家长文化程度（初中），采用图文、视频等通俗方式宣教，提高了知识掌握度。心理护理与健康宣教结合：在缓解家长焦虑的同时