医院安全隐患排查整治工作方案

医院安全隐患排查整治工作方案第一章总则与目标1.1制定依据《中华人民共和国安全生产法》（2021修订版）第4条、第22条；《医疗机构消防安全管理九项规定》（国卫办医发〔2022〕8号）；《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第701号）；《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）；《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）；《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医院安全生产工作的紧急通知》（国卫办医函〔2023〕15号）。1.2适用范围本方案覆盖××市××医院（含主院区、东院区、老年康复中心、制剂中心、临床学院、学生公寓、地下人防工程、液氧站、污水处理站、医疗废物暂存站、职工食堂、立体停车楼、在建科研综合楼工地）。1.3工作目标2024年12月31日前，实现“六个100%”：风险分级管控覆盖率100%，隐患整改闭环率100%，重点岗位应急处置卡持有率100%，特种设备定检率100%，危化品“双人双锁”管理率100%，消防控制室持证上岗率100%。较大及以上等级安全事故零发生，职工安全培训人均学时≥12小时/年，患者安全满意度≥95%。第二章组织架构与职责2.1医院安全生产委员会（简称“院安委会”）主任：院长（法定代表人）常务副主任：分管后勤副院长成员：医务部、护理部、后勤保障部、保卫科、设备科、基建科、信息科、感染管理科、药学部、教学办、工会、外包物业、外包保安、外包消防维保、第三方电梯维保、液氧供应单位、危化品运输单位。职责：每季度召开一次全体会议；每月听取一次隐患整治进度汇报；对重大隐患实行“挂牌督办、院长包案”。2.2专项工作组（1）消防与电气组组长：保卫科长；成员：电工班、消防控制室值班员、微型消防站队员。（2）危化品与特种设备组组长：设备科长；成员：药学部、检验科、病理科、后勤液氧站管理员、电梯安全员、压力容器操作员。（3）建筑与基建组组长：基建科长；成员：设计院驻场代表、总包单位安全总监、监理工程师。（4）医疗安全组组长：医务部主任；成员：护理部、院感科、质控科、临床科室安全联络员。（5）培训与宣教组组长：工会主席；成员：教学办、宣传科、人力资源科。2.3安全联络员制度每个临床、医技、职能科室设1名安全联络员（原则上为科室副主任或护士长），给予每月300元岗位津贴；职责：每日巡查、每周上报《科室隐患自查表》、每月参加安全例会。2.4外包单位一体化管理外包单位与医院签订《安全生产管理协议》，缴纳3万元安全保证金；发生责任事故，扣除全部保证金并纳入“黑名单”，两年内禁止参与医院招投标。第三章风险分级管控体系3.1风险辨识方法采用“LSR”法（Likelihood可能性×Severity严重度×Risk风险值），结合《医疗机构安全生产风险清单（2023版）》共283项基准风险点，再叠加医院个性化风险48项（如PETCT中心高活度放射性药物暂存、杂交手术室DSA+外科复合能量平台、液氧站毗邻地下车库等）。3.2风险分级标准风险值≥320，为重大风险（红色）；160–319，较大风险（橙色）；70–159，一般风险（黄色）；<70，低风险（蓝色）。3.3管控措施分级红色风险：院长每月现场检查一次，设置24小时电子围栏与热成像监测，制定专项应急预案并每半年演练一次；橙色风险：分管副院长每半月检查一次，安装物联网传感器（温度、压力、可燃气体、液位）实时上传至“医院安全大脑”平台；黄色风险：科室每周自查，保卫科每月抽查；蓝色风险：季度抽查。3.4风险告知与可视化管理所有风险点张贴二维码铭牌，扫码可见风险等级、责任人、管控措施、应急电话；电梯口、病区护士站、液氧站外墙设置“红橙黄蓝”四色风险分布图，实时更新。第四章隐患排查流程4.1排查周期日常排查：科室安全联络员每日交班前10分钟完成“随手拍”APP上传；专项排查：消防、危化品、特种设备、建筑、医疗废物每季度一次；综合大排查：院安委会组织，每季度最后一个月20—30日；敏感时期排查：国家法定节假日、重大活动、极端天气前3天内完成。4.2排查工具（1）移动终端“随手拍”APP：内置283项基准清单，支持NFC打卡、拍照、短视频、语音转文字；（2）红外热像仪T600（FLIR）：重点检测配电柜、电缆井、液氧储罐保温层；（3）超声测厚仪：检测医用氧舱、灭菌器筒体壁厚；（4）接地电阻测试仪：检测手术室、ICU、MRI设备接地网；（5）X射线荧光光谱仪（手持式）：快速识别PVC地板、电缆护套是否含卤素，评估燃烧毒性。4.3隐患分级与判定参照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（总局令第16号），结合医院实际，将隐患分为三级：A级：随时可能引发事故，需立即停用、撤人、封控；B级：整改周期≤7日；C级：整改周期≤30日。判定标准举例：—消防主机多点故障信号持续2小时未消除，判定A级；—医用酒精库未设置防泄漏围堰，存量>200L，判定B级；—病区灭火器箱上堆放杂物，判定C级。4.4隐患登记与流转发现人→科室安全联络员→保卫科安全办→院安委会办公室（简称“院安办”）→责任科室→整改责任人→验收人→销号。全程在“医院安全大脑”系统留痕，超时未整改自动短信提醒分管副院长，超过整改时限50%仍未完成，启动“红黄牌”通报。第五章整治措施与标准5.1消防系统（1）自动喷淋：老化玻璃球喷头全部更换为φ5mm快速响应型，2024年6月前完成；（2）防排烟：地下室补风系统原设计风量不足，按《建筑防烟排烟系统技术标准》GB512512017重新核算，更换双速风机，增加送风量至每平方米60m³/h；（3）电气火灾监控：在配电柜增设剩余电流式探测器432只，温度传感器864只，接入消防控制室图形显示装置；（4）电动自行车：设置独立钢结构停车棚3处，安装智能充电桩60台，具备定时断电、过载保护、自动喷淋功能；（5）消防控制室：值班人员必须持中级及以上消防设施操作员证，每班不少于2人；夜班增设“双人双岗”巡查路线，每2小时利用热成像仪对高压柜、电缆沟进行非接触测温。5.2危险化学品（1）目录管理：制定《××医院危险化学品目录（2024版）》，共318种，实行CAS号唯一编码；（2）“三区两通道”改造：试剂库设置缓冲区、储存区、发放区，人流通道与物流通道分离，增设160kg/m³抗爆门；（3）动态台账：使用RFID电子标签，出入库自动识别，存量超过临界量10%系统自动短信报警；（4）废弃危化品：与××环保公司签订“收运处”一体化合同，设置48小时限时清库制度；（5）应急：针对甲醛、冰醋酸、丙酮、高氯酸分别设置100%覆盖的专用吸附棉、中和剂、Dike围堰；每年组织两次危化品泄漏演练，演练脚本上传至属地应急管理局备案。5.3特种设备（1）医用氧舱：按《氧舱安全技术监察规程》TSG242015，每5年进行一次全面检验，中间年度进行年度检查；加装舱内氧浓度实时监测，>23%自动声光报警并启动通风装置；（2）灭菌器：脉动真空灭菌器每日BD测试，每周生物指示剂嗜热脂肪芽孢杆菌培养；快开门安全联锁装置每半年由厂家校验并出具报告；（3）电梯：轿厢内增设“电动车禁入”AI摄像头，识别准确率≥98%，发现电动车进入自动报警并拒动；（4）压力管道：液氧真空管道外壁加装冲击弹性层，防止结露冰击；设置在线真空度监测，真空度<5Pa立即停输；（4）锅炉：两台4t/h燃气蒸汽锅炉更换低氮燃烧器，氮氧化物排放限值≤30mg/m³，满足××市大气污染物排放标准DB11/1392021。5.4建筑与施工现场（1）在建科研综合楼：设置塔机防碰撞系统，黑匣子数据保存≥30天；基坑支护采用“支护桩+三道锚索”，位移预警值10mm，极限值20mm；（2）玻璃幕墙：已建门急诊楼2008年完工，未进行硅酮结构胶物理性能复测，2024年8月前完成现场取样复测，粘结强度≥0.6MPa；（3）楼顶广告牌：钢结构锈蚀率>5%，立即拆除更换，采用热镀锌+氟碳漆双重防腐，质保10年；（4）地下防水：对老病房楼地下室裂缝采用“注浆+碳纤维布”复合工艺，注浆材料为改性环氧树脂，裂缝灌注率≥98%。5.5医疗安全与感染控制（1）急救类设备：除颤仪、呼吸机、麻醉机实行“一机一档”，每日自检，故障在2小时内完成院内调配；（2）高警示药品：胰岛素、氯化钾、肝素钠等10类高警示药品统一存放于智能药柜，开启需双重指纹+密码；（3）手术安全：严格执行“Timeout”程序，手术团队全程录音录像，资料保存≥30天；（4）院感：对ICU、新生儿室、血液透析室每月做物体表面ATP监测，RLU≤500为合格；（5）医疗废物：感染性废物采用高温蒸汽灭菌+毁形工艺，灭菌温度134℃、时间45min，灭菌效果用生物指示剂验证。第六章信息化与数据治理6.1医院安全大脑平台基于BIM+GIS+IoT架构，接入12类子系统：消防报警、视频监控、电气火灾、能耗、液位、气体浓度、电梯、氧舱压力、门禁、巡更、医疗废物称重、危化品RFID。数据标准采用《医院安全管理数据元标准》T/CHIA162021。6.2算法模型（1）消防水压异常：利用LSTM神经网络，预测未来30分钟水压趋势，低于0.15MPa触发预警；（2）电动车进电梯：YOLOv7tiny模型，本地边缘计算盒子，识别耗时<200ms；（3）酒精挥发浓度：结合温度、湿度、风速，采用多元线性回归，预测浓度变化，>3000ppm启动防爆风机。6.3数据安全平台通过网络安全等级保护三级测评，数据库采用主备双活+异地容灾，RPO<15秒，RTO<5分钟；所有日志保存≥180天，满足《医疗卫生机构网络安全管理办法》国卫规划发〔2022〕16号。第七章培训与宣教7.1培训对象与学时（1）法定代表人、分管副院长：每年参加市级卫生健康行政部门安全培训，学时≥8小时；（2）中层干部：医院组织的“安全管理干部班”，学时≥12小时；（3）专业技术人员：消防“四个能力”培训，学时≥8小时；危化品“三懂三会”培训，学时≥6小时；（4）新入职员工：三级安全教育（院级、科级、班组级），总学时≥24小时；（5）外包人员：保安、物业、维保、食堂、商超，每人每学时100元由外包公司承担，学时≥8小时。7.2培训方式（1）线下：课堂讲授+实操+VR火灾逃生+烟热逃生舱；（2）线上：企业微信“安全学院”小程序，课程完成后自动生成二维码学时证书；（3）考核：满分100分，80分合格；不合格补考一次，仍不合格调离岗位。7.3宣教活动（1）“119”消防月：组织微型消防站技能比武，项目一人两盘水带连接、100米疏散救援、灭火器灭油盆火；（2）“安全生产月”：举办“安全金点子”评选，一等奖奖励1000元；（3）“安全文化长廊”：在门诊连廊设置24块灯箱，每月更新案例；（4）“安全家书”：职工子女写给父母的安全寄语，优秀作品展播在医院视频号。第八章应急预案与演练8.1预案体系1个总体预案+18个专项预案+54个科室现场处置方案，形成“1+18+54”架构。8.2重大火灾事故专项应急预案（节选）（1）应急指挥：成立现场指挥部，设置灭火、疏散、警戒、医疗、后勤、舆情6个工作组；（2）报警：消防控制室3分钟内确认火警，拨打119同时向市卫生健康委应急办报告；（3）疏散：采用“水平+垂直”结合，优先使用防烟楼梯间，严禁使用电梯；对手术室、ICU无法自主行走患者采用“一拖二”滑板担架；（4）灭火：微型消防站1分钟出动、3分钟到场、5分钟控火；（5）舆情：宣传科30分钟内发布权威通稿，统一口径；（6）善后：心理危机干预队24小时内对受影响患者、职工进行心理评估。8.3演练计划2024年共安排演练62次：全院综合演练2次，夜间无预警拉动1次，危化品泄漏4次，电梯困人12次，液氧储罐泄漏2次，手术室火灾6次，信息系统瘫痪1次，其余科室级演练34次。8.4演练评估采用“演练评估表+视频回放+专家点评”方式，评估指标：响应时间、操作准确率、协作配合、通讯效果、舆情控制，满分100分，<80分重新演练。第九章督导考核与奖惩9.1考核频次院安委会每季度对科室进行安全绩效考核，考核结果纳入《科室目标管理责任制》，权重占10%。9.2考核指标隐患整改率、培训参训率、演练出勤率、事故发生率、投诉率、6S检查得分、消防“四个能力”抽考合格率。9.3奖惩标准（1）年度安全绩效得分≥90分，科室人均奖励2000元；（2）80–89分，不奖不罚；（3）70–79分，扣发科室当月绩效5%；（4）<70分，扣发10%，并约谈科主任、护士长；（5）发生责任事故：一般事故扣发全年绩效20%，较大事故40%，重大事故60%，并移交纪检监察室。9.4安全生产“一票否决”年度内发生较大及以上等级事故，取消科室及负责人一切评优评先、职称晋升、职务提拔资格。第十章经费预算与资产投入10.1资金来源医院自筹70%，市级安全生产专项资金20%，保险公司防灾防损基金10%。10.22024年度预算总计3860万元，其中：（1）消防系统改造：1480万元；（2）危化品库房改造：420万元；（3）信息化平台升级：560万元；（4）特种设备检验检测：380万元；（5）培训与宣教：120万元；（6）应急物资储备：200万元；（7）考核奖励基金：300万元；（8）不可预见费：400万元。10.3资产折旧与报废新增资产按《医院财务制度》计提折旧，消防设备折旧年限8年，信息化设备5年，达到使用年限且存在安全隐患的一律报废，不得捐赠或转卖。第十一章持续改进与PDCA循环11.1Plan每年1月院安委会制定年度安全目标与指标，分解到科室。11.2Do科室按照“职责—流程—标准”执行，所有痕迹上传“医院安全大脑”。11.3Check通过日常监测、季度考核、外部评审、患者满意度调查