护理文件规范书写制度

PAGE护理文件规范书写制度一、总则（一）目的护理文件是护理工作的重要组成部分，是医疗文件的重要内容，为保证护理文件的规范书写，确保其客观、真实、准确、及时、完整，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室护理人员在护理活动中形成的各种护理文件的书写、管理与使用。（三）依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、护理文件的种类及要求（一）体温单1.记录内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、特殊治疗等。体温曲线用蓝笔绘制，口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示，相邻温度用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，以红“○”表示，用红色虚线与降温前体温相连。脉搏曲线用红笔绘制，脉率以红“●”表示，相邻脉率用红线相连。呼吸曲线用蓝笔绘制，呼吸次数以蓝“●”表示，相邻呼吸次数用蓝线相连。2.书写要求眉栏、页码填写完整、准确，字迹清晰。新入院患者应在当日填写体温单，手术患者术前1日测生命体征，手术当日不填写，术后按常规测量填写。体温、脉搏、呼吸应按实际测量时间记录，不得漏记，如患者拒绝测量，应在相应栏内注明“拒测”。出入量记录准确，每日上午7时总结24小时出入量，填写在相应栏内，并用蓝笔双线标识。（二）医嘱单1.长期医嘱单包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱内容包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗、病情观察、特殊护理等。医嘱应按规定的格式准确书写，注明起始日期和时间，停止医嘱应注明停止日期和时间，并在医嘱单上签名。长期医嘱执行后，护士应在医嘱单上签全名及执行时间，执行时间应具体到分钟。2.临时医嘱单包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应在短时间内执行，有的需要立即执行（st），一般限定15分钟内执行；有的需要在限定时间内执行，如会诊、手术、检查等。护士执行后应及时在医嘱单上签全名及执行时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。长期备用医嘱（prn）：有效期在24小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。（三）护理记录单1.一般患者护理记录适用于病情稳定的患者，记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等。记录应及时、准确、客观，使用医学术语，避免错别字和涂改。护理措施及效果应详细描述，如患者的症状、体征变化，采取的护理措施及患者的反应等。每班至少记录1次，病情变化时应随时记录。2.危重患者护理记录适用于病情危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情的患者。记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、各种管道情况等。记录应详细、准确、及时，并根据病情变化随时记录。生命体征应记录具体数值，出入量应准确记录每小时及24小时总量。病情观察应包括意识、瞳孔、面色、皮肤、伤口、引流等情况。护理措施及效果应详细描述采取的护理措施及患者的反应。护理记录单应使用专用的危重患者护理记录单，用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改。（四）手术护理记录单1.记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、术前诊断、术后诊断、麻醉方式、手术医生、巡回护士、器械护士、手术用物清点情况、术中护理情况、患者出手术室时间等。手术用物清点应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后进行四次清点，记录准确无误。术中护理情况应包括患者的体位、皮肤状况、生命体征、输血输液、用药等情况。2.书写要求手术护理记录单应在手术结束后即时完成，由巡回护士和器械护士共同核对签名。记录内容应真实、准确、完整，不得漏记、错记。三、护理文件的书写规范（一）书写原则1.护理文件应客观、真实、准确、及时、完整，体现护理工作的全过程。2.护理文件的书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.护理文件应按照规定的格式和内容书写，不得随意增减或涂改。确需修改时，应在原记录处划双线，在其上方书写正确内容，并签全名及修改时间。（二）书写时间1.体温单、医嘱单应随病情变化及时记录，一般要求在规定时间内完成。2.护理记录单每班至少记录1次，病情变化时应随时记录。3.手术护理记录单应在手术结束后即时完成。（三）书写字迹护理文件应使用蓝黑墨水笔或碳素笔书写，字迹清晰、工整，不得潦草、涂改。（四）签名要求护理文件上的签名应清晰可辨，包括护士签名、医生签名等。签名应签全名，不得使用缩写或代号。四、护理文件的审核与管理（一）审核制度1.护理文件书写完成后，应由上级护士或护士长进行审核。审核内容包括记录的准确性、完整性、规范性等。2.审核中发现问题应及时反馈给书写护士，要求其及时修改，并对修改情况进行再次审核。3.护理文件审核应做好记录，包括审核时间、审核人、问题及修改情况等。（二）保管制度1.护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏。体温单、医嘱单、护理记录单等应按规定顺序整理成册，放入病历夹中。手术护理记录单应单独保管。2.护理文件应存放在科室固定的文件柜内，由专人负责管理。3.住院病历中的护理文件应在患者出院后整理归档，交医院病案室统一保管。归档后的护理文件应按规定的期限保存，不得擅自销毁。（三）借阅制度1.因医疗、教学、科研等需要查阅护理文件时，应填写借阅申请单，经科室护士长同意后，在病案室办理借阅手续。2.借阅护理文件应在规定的时间内归还，不得转借他人。借阅期间应妥善保管，不得涂改、损坏。3.严禁非医护人员查阅护理文件。五、护理文件的质量控制（一）定期检查1.科室自查：护士长应每周对本科室护理文件书写质量进行一次检查，发现问题及时整改。2.护理部检查：护理部应每月对全院护理文件书写质量进行一次抽查，检查结果进行全院通报。（二）质量考核1.将护理文件书写质量纳入护理人员绩效考核内容，对书写质量好的护士给予奖励，对存在问题较多的护士进行批评教育和处罚。2.护理文件书写质量考核结果与护士的职称晋升、评优评先等挂钩。六、护理文件