看护病房查房制度规范

PAGE看护病房查房制度规范一、总则1.目的为加强看护病房管理，规范查房行为，提高医疗护理质量，保障患者安全，特制定本制度规范。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有看护病房。3.基本原则查房工作应遵循科学、规范、及时、有效的原则，确保对患者病情进行全面、准确的评估，及时发现问题并采取合理的治疗和护理措施。二、查房人员职责1.科主任职责定期组织并参加病房查房，全面了解科室患者的整体情况，对疑难、重症患者的诊断、治疗及护理进行指导。检查病房医疗质量，对查房中发现的问题提出改进意见，并督促落实。协调解决病房工作中存在的困难和问题，加强与其他科室的沟通协作，确保患者得到及时、有效的治疗。2.主任医师职责每日按时参加查房，重点对本科室疑难、重症患者进行详细查房，分析病情变化，制定合理的治疗方案。指导下级医师进行临床诊断、治疗和护理工作，传授临床经验和专业知识，提高下级医师的业务水平。对查房中发现的问题及时向上级汇报，并提出解决方案，跟踪处理结果。3.主治医师职责负责分管患者的日常查房工作，认真询问病史，仔细检查患者，掌握病情变化，及时调整治疗和护理方案。书写查房记录，详细记录患者病情、诊断、治疗措施及效果评估等内容，确保记录准确、完整。对实习医师和进修医师进行带教，指导其进行病历书写、体格检查及相关医疗操作，培养其临床思维能力。4.住院医师职责每日跟随上级医师查房，协助进行患者的病情观察和检查，及时向上级医师汇报患者的特殊情况。负责所管患者的医嘱开具、执行及病情记录，严格按照医疗规范进行操作，确保医疗安全。积极参与病房的各项医疗工作，配合上级医师完成各项诊疗任务，不断提高自身业务能力。5.护士长职责组织并参与护理查房，检查护理质量，对护理工作中存在的问题提出改进措施，确保护理工作的规范和安全。了解患者的心理状态和需求，加强与患者及家属的沟通，做好患者的心理护理和健康教育工作。协调护理人员之间的工作关系，合理安排护理人力，确保护理工作的有序进行。6.责任护士职责负责所管患者的基础护理和病情观察，及时发现患者的病情变化并报告医生。执行各项护理措施，包括给药、治疗、生活护理等，确保护理工作的落实和质量。对患者进行健康教育和康复指导，提高患者的自我护理能力和健康意识。参与护理查房，提出护理问题和建议，配合医生共同制定护理计划。三、查房时间及频率1.晨间查房每日上午上班后[X]分钟内进行，由科主任或主任医师主持，全体医师、护士长及责任护士参加。重点检查患者夜间病情变化，总结前一天的治疗效果，安排当日的诊疗工作。2.午后查房下午上班后[X]分钟内进行，主治医师负责对分管患者进行再次查房，了解患者下午的病情变化，及时调整治疗和护理措施。3.夜间查房每周[X]次，由值班医师和护士参加。重点检查急危重症患者的病情，处理突发情况，确保患者夜间安全。四、查房内容1.病史询问主管医师详细询问患者的现病史、既往史、过敏史、家族史等，了解病情发展过程及相关危险因素。关注患者的症状变化，如疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，评估症状的严重程度、发作频率及缓解因素。2.体格检查对患者进行全面的体格检查，重点检查与病情相关的部位和体征，如生命体征、心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。注意观察患者的一般状况，如精神状态、营养状况、皮肤黏膜情况等，判断患者的整体健康状况。3.病情分析主管医师汇报患者的病情、诊断、治疗措施及效果评估，提出目前存在的问题和需要解决的困难。上级医师对病情进行深入分析，结合各项检查结果，判断病情的发展趋势，调整治疗方案或提出进一步的检查建议。4.治疗与护理措施讨论根据病情分析结果，共同讨论制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。对护理措施进行评估和调整，确保护理工作能够满足患者的需求，促进患者康复。关注患者的心理状态，讨论并制定相应的心理护理措施，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。5.教学与培训上级医师结合查房病例，对下级医师进行临床教学，讲解疾病的诊断思路、治疗原则和临床经验。对实习医师和进修医师进行培训，指导其进行病历书写、体格检查及相关医疗操作，提高其临床技能水平。五、查房记录1.记录要求查房记录应及时、准确、完整，由主管医师负责书写，记录时间应与查房时间一致。记录内容应包括查房日期、查房人员、患者姓名、床号、诊断、病史摘要、体格检查、病情分析、治疗与护理措施讨论、上级医师意见等。记录语言应规范、简洁，避免使用模糊、歧义的词汇，对重要的病情变化和讨论结果应详细记录。2.保存与查阅查房记录应妥善保存，按照病历管理规定进行归档，保存期限为[X]年。科室应建立查房记录查阅制度，方便医护人员随时查阅，以便了解患者病情变化和诊疗过程。六、查房质量控制1.定期检查科室成立查房质量控制小组，由科主任担任组长，定期对查房工作进行检查。检查内容包括查房记录的完整性、准确性，查房人员的职责履行情况，治疗与护理措施的合理性等。2.问题反馈与整改对查房中发现的问题及时进行反馈，要求相关责任人限期整改。跟踪整改情况，确保问题得到彻底解决，不断提高查房质量。3.考核与奖惩将查房质量纳入科室绩效考核内容，对查房工作表现优秀的个人进行表彰和奖励。对查房质量不达标或违反查房制度的个人进行批评教育和相应的处罚。七、疑难病例讨论1.讨论范围诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的病例，应及时组织疑难病例讨论。2.讨论组织由科主任或主任医师主持，组织相关科室的专家、医师及护士参加讨论。主管医师提前准备好病例资料，包括病史、检查报告、治疗经过等，在讨论会上进行详细汇报。3.讨论内容参会人员对病例进行全面分析，各抒己见，共同探讨诊断思路、治疗方案及可能存在的问题。针对不同的观点进行深入讨论，寻求最佳的治疗方案，必要时邀请院外专家进行会诊。4.讨论记录专人负责记录疑难病例讨论内容，包括讨论日期、主持人、参会人员、病例资料、讨论过程及结果等。讨论记录应及时整理，形成书面报告，存入患者病历档案。八、死亡病例讨论1.讨论时机患者死亡后[X]周内，应组织死亡病例讨论。2.讨论组织同疑难病例讨论组织方式，由科主任或主任医师主持，全体医护人员参加。3.讨论内容主管医师汇报患者的诊疗经过、死亡原因及抢救过程。参会人员对患者的诊断、治疗措施进行回顾性分析，总结经验教训，提出改进措施。重点讨论在诊疗过程中存在的问题，如诊断失误、治疗延误、沟通不畅等，探讨如何避免类似情况的发生。4.讨论记录同疑难病例讨论记录要求，详细记录讨论内容，形成死亡病例讨论报告，存入患者病历档案，并上报医务科备案。九、附则1.本制度规范