护士执行规范医嘱制度

PAGE护士执行规范医嘱制度一、总则（一）目的为加强医院医疗质量管理，规范护士执行医嘱行为，确保患者医疗安全，提高医疗护理质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体护理人员。（三）相关定义1.规范医嘱：指经治医师根据患者病情下达的，符合国家法律法规、医疗行业标准及医院相关规定的医疗指令，内容准确、完整、清晰。2.执行医嘱：护士依据医师下达的医嘱，准确、及时、安全地为患者实施治疗、护理措施的过程。二、医嘱的开具与审核（一）医嘱开具要求1.医师应严格按照《病历书写基本规范》及相关疾病诊疗指南的要求开具医嘱。医嘱内容应包括患者基本信息、日期、时间、床号、姓名、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药时间、各种检查及治疗项目等。2.医嘱应使用规范的医学术语，药名、剂量应准确无误，不得使用模糊不清、易引起歧义的表述。3.医嘱开具后，医师应认真核对，确保医嘱内容准确、完整。如需修改医嘱，应使用红笔在原医嘱上划双线，并注明修改时间及签名。（二）医嘱审核流程1.护士接收医嘱后，应认真核对医嘱的准确性、完整性。核对内容包括患者信息、医嘱内容、医师签名等。2.对于新开具的医嘱，护士应及时审核。如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与开具医嘱的医师沟通，核实无误后方可执行。3.每班护士应对当日所有医嘱进行再次审核，确保医嘱执行的准确性。4.护士长应定期对医嘱审核情况进行检查，发现问题及时督促整改。三、医嘱的执行（一）执行原则1.护士必须严格遵守医嘱执行制度，按照医嘱要求准确、及时、安全地为患者实施治疗、护理措施。2.执行医嘱时，护士应严格遵守无菌操作原则、查对制度及药物配伍禁忌等相关规定。3.对于有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，不得盲目执行。（二）执行流程1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，确认无误后在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。2.执行医嘱时，护士应严格按照操作规程进行操作，确保操作质量和患者安全。3.对于需要多名护士共同执行的医嘱，应明确分工，密切配合，确保医嘱执行准确无误。4.执行医嘱后，护士应及时观察患者的反应，如出现异常情况应及时报告医师，并做好记录。（三）特殊医嘱执行要求1.口头医嘱：一般情况下，护士不得执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行。执行完毕后，护士应及时督促医师补开医嘱。2.临时备用医嘱（sos）：仅在规定时间内（一般为12小时）有效，过期未执行则失效。护士应在医嘱单上注明未执行的原因。3.长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后方失效。护士执行后应在执行单上注明执行时间，并在护理记录中准确记录患者的症状、体征及用药后的反应等。四、医嘱的查对与处理（一）查对制度1.医嘱查对频率每日医嘱查对：每班护士对当日所有医嘱进行查对，确保医嘱执行的准确性。每周总查对：每周由护士长组织，对本周所有医嘱进行全面查对，包括医嘱的开具、执行、停止等情况。护士长每月至少参加一次医嘱总查对，并做好记录。2.查对内容医嘱单与执行单核对：检查医嘱单上的医嘱内容与执行单上的执行情况是否一致，包括患者信息、医嘱项目、执行时间、签名等。医嘱与病历核对：查看医嘱是否与患者的病情、诊断相符，是否存在重复、遗漏或错误的医嘱。医嘱与收费核对：核对医嘱收费项目及金额是否准确无误，防止漏收、多收费用。（二）错误医嘱的处理1.护士在查对过程中发现错误医嘱，应立即停止执行，并及时报告护士长及相关医师。2.护士长应组织相关人员对错误医嘱进行调查分析，查找原因，采取相应的整改措施，防止类似错误再次发生。3.对于因错误医嘱给患者造成不良后果的，应按照医院相关规定进行处理，并做好记录。五、医嘱的变更与停止（一）医嘱变更1.医师如需变更医嘱，应及时开具变更医嘱单，并注明变更时间及理由。2.护士接收变更医嘱后，应认真核对，确保变更后的医嘱准确无误，并及时调整执行单及护理记录。（二）医嘱停止1.医师根据患者病情变化，决定停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止时间及签名。2.护士接到停止医嘱通知后，应立即停止执行相关医嘱，并在执行单上注明停止时间及签名。同时，应在护理记录中注明医嘱停止的原因及时间。六、医嘱的保存与管理（一）保存要求1.医嘱单应妥善保存，保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。一般情况下，住院病历保存期限不少于30年。2.医嘱执行单应与医嘱单配套保存，保存期限与医嘱单一致。（二）管理措施1.医院应建立完善的医嘱管理制度，明确医嘱的保存、查阅、借阅等流程。2.医嘱单及执行单应分类存放，便于查阅和管理。3.严禁任何人擅自修改、销毁医嘱单及执行单。如需查阅医嘱，应按照医院规定办理相关手续。七、培训与监督（一）培训计划1.医院应定期组织护士进行医嘱执行规范培训，培训内容包括法律法规、行业标准、医嘱开具与审核、执行流程、查对制度等。2.根据护士的层级和工作需求，制定个性化的培训计划，确保培训效果。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式。3.新入职护士应在入职后一周内接受医嘱执行规范专项培训，并进行考核，合格后方可独立执行医嘱。（二）监督考核1.护士长应加强对护士执行医嘱情况的日常监督，发现问题及时纠正，并做好记录。2.医院护理质量管理部门应定期对医嘱执行情况进行检查，检查内容包括医嘱开具的规范性、审核的准确性、执行的及时性及查对制度的落实情况等。3.将医嘱执行规范执行情况纳入护士绩效考核体系，对执行规范、工作质量高的护士给予奖励，对违反规定的护士进行批评教育，并按照医院相关规定进行处罚。八、附则（一）本制度自发布之日起生效实施。（二）本制