医生文书书写规范制度

PAGE医生文书书写规范制度一、总则（一）目的为规范医生文书书写行为，提高医疗文书质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗工作的医生，包括执业医师、执业助理医师等。（三）基本原则1.真实性原则：文书内容必须客观、真实、准确地反映患者的病情、诊疗过程及结果。2.完整性原则：文书应涵盖患者诊疗全过程的各项信息，不得遗漏重要内容。3.规范性原则：严格按照规定的格式、字体、排版等要求进行书写，使用规范的医学术语和中文表达。4.及时性原则：各项文书应在规定时间内完成书写，确保信息的时效性。二、文书种类及书写要求（一）门诊病历1.基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.就诊记录现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、持续时间、加重或缓解因素等。既往史：记录患者过去的健康状况，如曾患疾病、手术史、过敏史等。个人史：涉及患者个人生活习惯、职业暴露等情况。家族史：了解患者家族中与疾病相关的遗传信息。体格检查：按照系统顺序进行全面检查，记录阳性体征及重要阴性体征。辅助检查：准确记录各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。初步诊断：根据上述信息做出初步诊断，诊断应明确、规范。处理意见：包括治疗方案、用药情况、进一步检查建议等。3.书写规范字体工整，不得潦草。语言简洁明了，避免使用模糊、歧义性词汇。各项内容应连续书写，不得有空行或跳页。（二）住院病历1.住院病案首页严格按照卫生部统一规定的格式填写，确保信息准确无误。准确录入患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。2.入院记录一般项目：同门诊病历基本信息部分。主诉：患者就诊的主要原因，应简洁明了，能准确反映疾病的关键特征。现病史：比门诊病历更详细，重点描述病情的演变过程，包括治疗经过及效果。既往史、个人史、家族史：内容与门诊病历要求一致，但应补充住院期间新发现的相关信息。体格检查：全面、系统地记录患者入院时的身体状况，包括生命体征、各系统检查结果。辅助检查：汇总患者入院前及入院后已完成的各项检查结果。初步诊断：综合分析后做出准确的初步诊断，如有多个诊断应按主次顺序排列。3.病程记录首次病程记录患者入院后由经治医生在8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。病例特点应总结病史、症状、体征及辅助检查结果；诊断依据应列出支持诊断的各项证据；鉴别诊断应分析可能存在的其他疾病及鉴别要点；诊疗计划应明确治疗方案、检查项目、病情观察要点等。日常病程记录对患者病情变化、诊疗过程、上级医师查房意见、会诊情况等进行及时记录。记录时间应具体到分钟，病情稳定者至少3天记录一次；病情变化时应随时记录。内容应详细、准确，包括症状、体征的变化，治疗措施及效果，各项检查结果回报及分析等。上级医师查房意见应准确记录查房医师对病情的分析、诊断及治疗建议；会诊情况应记录会诊科室、会诊意见及执行情况。上级医师查房记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录，应在72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录对于诊断困难、治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织讨论。记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结论等。讨论内容应包括病例特点、诊断难点、鉴别诊断、治疗方案的选择及依据等，结论应明确最终诊断及下一步治疗计划。死亡病例讨论记录患者死亡后一周内，由科主任或副主任医师以上人员主持，对死亡原因、诊疗过程进行全面讨论。记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论内容及结论等。讨论内容应分析死亡原因，总结诊疗经验教训，提出改进措施等，结论应明确死亡诊断及讨论结果。4.手术相关记录手术同意书：向患者或其家属充分说明手术目的、风险、并发症等情况，由患者或其家属签署同意手术的意见，并注明日期。手术记录：手术完成后，由手术医师在术后24小时内完成。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理情况等。手术经过应详细描述手术步骤、重要操作及遇到的问题及解决方法；术中发现及处理情况应记录手术中发现的异常情况及采取的相应措施。术后首次病程记录：术后由经治医生及时完成，内容包括手术情况、术后诊断、术后处理措施及病情观察要点等。手术情况应简要回顾手术过程；术后诊断应根据手术情况及病理结果进一步明确；术后处理措施应包括伤口处理、引流管护理、用药情况等；病情观察要点应明确观察生命体征、伤口情况、引流情况等的具体要求。5.出院记录患者出院前由经治医生完成。内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。入院情况应简要描述患者入院时的症状、体征及辅助检查结果；诊疗经过应总结住院期间的治疗过程；出院情况应记录患者出院时的身体状况；出院医嘱应包括出院后注意事项、康复建议、用药指导、复诊时间等。6.书写规范住院病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，内容应字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。各项记录应按规定的格式和顺序书写，不得随意涂改。如需修改，应在原记录处划双线，注明修改日期，并由修改人签名。引用的辅助检查结果应注明检查日期及检查科室。（三）医嘱单1.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱内容应准确、规范，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗、手术及特殊治疗等。药物治疗应注明药名、剂量、用法、用药时间等；手术及特殊治疗应注明名称、时间等。长期医嘱的停止医嘱应由医师注明停止日期和时间，并签名。2.临时医嘱单内容与长期医嘱单类似，包括医嘱时间、临时医嘱内容（如检查、检验、治疗、手术等）、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应在短时间内执行，并及时记录执行情况。3.书写规范医嘱应层次分明，内容清晰。药物医嘱应注明剂型、规格，用法应使用中文全称或通用缩写，不得使用自编的缩写或符号。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（四）护理文书1.体温单记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息。体温、脉搏采用不同符号分别记录，呼吸记录在体温单相应栏内，血压记录在体温单的血压栏内，出入量记录在体温单的相应区域。填写应准确、及时，数据清晰可辨。2.护理记录单记录患者的病情观察、护理措施及效果等。按照护理程序的要求，对患者的生命体征、意识状态、皮肤情况、管道护理、饮食及排泄等方面进行动态记录。记录应客观、真实、准确、及时，体现护理工作的连续性和完整性。3.书写规范护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，保持页面整洁。各项记录应按照规定的格式和要求填写，不得遗漏重要信息。护士应及时、准确地记录患者的护理情况，不得提前或滞后记录。三、文书审核与修改（一）审核流程1.医生完成文书书写后，应进行自我审核，确保内容准确、完整、规范。2.科室护士长或上级护士对护理文书进行审核，重点检查记录的准确性、及时性及规范性。3.科室主任或上级医师对本科室医生书写的各类医疗文书进行审核，对存在的问题提出修改意见。（二）修改要求1.对于审核中发现的问题，医生应及时进行修改。修改后的文书应由审核人再次审核，确认无误后方可归档。2.修改应遵循规范的修改方法，并注明修改日期及修改人签名。严禁刮、擦、涂、粘等掩盖原始记录的行为。四、文书保存与管理（一）保存期限1.门诊病历由医疗机构保管不少于15年。2.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.医嘱单、护理文书等保存期限同住院病历。（二）保存方式1.采用纸质病历和电子病历相结合的方式保存。纸质病历应按照规定的顺序装订成册，妥善保管。2.电子病历应进行备份存储，确保数据的安全性和完整性。同时，应建立电子病历查阅、修改、备份等管理制度，防止数据丢失或篡改。（三）借阅与查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅或查阅病历的，应填写借阅或查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门办理相关手续。2.借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人或带离医疗机构。查阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自复印、拍照或传播病历内容。3.医疗机构外部人员因司法、行政等工作需要查阅病历的，应按照相关法律法规的规定办理手续，由病案管理部门安排专人陪同查阅，并对查阅情况进行记录。五、监督与考核（一）监督检查1.医院质量管理部门定期对医生文书书写质量进行检查，检查内容包括文书的完整性、准确性、规范性、及时性等。2.检查方式可采用随机抽查