医保工作自查自纠制度

医保工作自查自纠制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家法律法规，参照行业医疗保障管理标准及集团母公司关于风险防控与合规管理的相关要求制定。同时，为有效防范医保管理领域专项风险，规范企业内部医保业务操作流程，提升合规管理效能，结合企业实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医保费用申报、结算、审核、支付等全流程业务场景，包括但不限于医疗采购、诊疗服务合作、医保结算管理、合规培训宣贯等。任何涉及医保相关业务的活动均须遵循本制度执行。第三条本制度中下列术语含义：（一）XX专项管理：指企业针对医保领域特定风险点，实施的全流程监控、审核与改进的管理活动，包括政策解读、流程优化、风险识别、合规处置等。（二）XX风险：指因制度缺失、操作不当、外部欺诈等因素可能导致的医保基金滥用、合规处罚、声誉损失等潜在危害。（三）XX合规：指企业医保业务操作严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部制度要求，确保行为合法、程序正当、结果合理。第四条专项管理的核心原则为：（一）全面覆盖：医保管理全流程、全领域均纳入制度管控范围，不留盲区；（二）责任到人：明确各层级、各部门管理职责，实现责任闭环；（三）风险导向：重点防控高风险环节，实施差异化管控；（四）持续改进：根据法规变化、业务调整动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本单位医保专项管理第一责任人，对医保合规管理的总体有效性负总责；分管领导为直接责任人，具体组织落实制度执行、风险防控及考核监督工作。第六条设立医保专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导任组长，相关部门负责人及外部法律顾问为成员。领导小组职能包括：统筹医保合规管理战略规划、决策审批重大风险事项、监督评价管理成效、协调跨部门协作。第七条明确领导小组下设办公室，挂靠XX部门，负责日常管理事务，具体职责：组织制度修订、统筹风险排查、协调部门协同、汇总管理报告、落实培训宣贯。第八条牵头部门职责：（一）统筹制定与修订医保专项管理制度，确保与国家政策同步；（二）定期组织医保业务培训，提升全员合规意识；（三）建立风险台账，动态跟踪并评估专项风险；（四）牵头开展年度合规考核，推动问题整改。第九条专责部门职责：（一）审核医保业务操作合规性，如医疗采购流程、结算标准符合性；（二）优化医保管理流程，减少操作风险点；（三）处置违规事件，提出合规改进建议；（四）与医保监管机构保持沟通，应对外部检查。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实医保专项管理制度，确保业务操作合法合规；（二）开展日常自查，及时上报异常情况；（三）配合专责部门完成合规审查，落实整改要求；（四）加强员工培训，确保一线人员掌握操作规范。第十一条基层执行岗责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人操作红线；（二）主动上报可疑操作、流程漏洞或外部违规提示；（三）拒绝执行违规指令，必要时向上级反映；（四）参与定期合规测试，确保操作符合制度要求。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医保费用申报环节：（一）合规标准：严格核对医疗项目与医保目录匹配性，确保发票真实、要素齐全；禁止虚构诊疗服务或套用项目编码；（二）禁止行为：严禁通过关联方重复申报、拆分大项目规避报销上限；（三）风险防控点：重点审核诊断证明、处方合理性，防范过度医疗风险。第十三条医疗采购管理：（一）合规标准：供应商需具备医保服务资质，通过公开招标或协议采购程序选择；建立价格监测机制，确保采购价格不高于市场水平；（二）禁止行为：严禁向未备案供应商采购、围标串标操纵价格；（三）风险防控点：审查采购合同条款是否明确医保结算细则，防范资金支付纠纷。第十四条结算审核规范：（一）合规标准：设置多级审核机制，关键项目需双人复核；运用智能审核系统，识别异常申报模式；（二）禁止行为：严禁提前垫付无合规凭证费用、默许超标报销；（三）风险防控点：监控结算周期合理性，防范机构恶意拖延结算风险。第十五条用药行为管控：（一）合规标准：严格执行处方权管理规定，特殊药品需双人签字；监控药品使用频次，异常数据自动预警；（二）禁止行为：严禁超量开药、违规使用限制类药品；（三）风险防控点：建立用药行为画像模型，识别职业药师缺位风险。第十六条服务合作管理：（一）合规标准：医疗机构需经医保部门备案，签订服务协议明确双方责任；定期开展合作机构绩效评估；（二）禁止行为：严禁通过利益输送换取合作资源、隐瞒合作机构违规行为；（三）风险防控点：审核合作机构资质有效期，防范资质过期风险。第十七条异常监控处置：（一）合规标准：建立医保违规行为监测指标体系，包括费用增长率、单次结算金额等；设置自动拦截阈值；（二）禁止行为：严禁对监控预警信息作虚假说明、隐瞒不报；（三）风险防控点：分析异常申报地理分布，识别区域性风险隐患。第十八条外部审计配合：（一）合规标准：及时提供完整审计资料，配合开展现场核查；对审计发现问题建立整改清单；（二）禁止行为：严禁误导审计人员、拖延提交关键证据；（三）风险防控点：评估审计报告质量，防范因第三方失职导致合规漏洞。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）牵头部门每半年评估制度适用性，遇政策调整或监管要求变更时即时修订；（二）专责部门每月汇总管理问题，提出修订建议；（三）修订程序需经领导小组审批，并同步发布执行公告。第二十条风险识别预警机制：（一）每月开展专项风险排查，重点关注费用异常波动、机构投诉集中区域；（二）采用评分模型对风险等级分级，高风险项纳入预警清单；（三）预警信息通过OA系统定向推送，限期整改并反馈结果。第二十一条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入关键业务节点，如费用申报前需专责部门确认；（二）重大合作项目需经领导小组前置审查，未经审查不得实施；（三）审查结果纳入业务部门绩效考核，问题突出的实行“一票否决”。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，专责部门跟踪监督；（二）重大风险启动应急预案，分管领导统筹协调，必要时上报集团总部；（三）建立责任协同清单，明确处置时限与责任人。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形分为一般、重大、特别重大三级，对应警告至撤职处分；（二）处罚标准依据《企业内部违纪处分办法》，与绩效考核联动执行；（三）典型案例通过内部通报会学习，强化警示教育。第二十四条评估改进机制：（一）每年开展管理有效性评估，通过问卷、访谈、数据分析等方法收集反馈；（二）评估报告提交领导小组，提出优化方案；（三）次年对比改进效果，形成闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司主要负责人每季度听取医保管理情况汇报；（二）分管领导每月召开部门协调会，解决跨部门问题；（三）领导小组办公室建立联席会议制度，确保信息畅通。第二十六条考核激励机制：（一）将合规情况纳入部门年度评优，占比不低于15%；（二）个人绩效考核与业务操作合规率直接挂钩，连续两年不合格调岗；（三）设立专项改进奖，对提出有效建议的团队给予奖励。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每年接受医保政策解读培训，重点学习监管动态；（二）一线员工每月开展合规操作演练，如费用申报模拟审核；（三）制作《医保合规手册》，张贴操作红线清单。第二十八条信息化支撑：（一）引入医保智能审核系统，实现费用自动拦截与预警；（二）建立数据可视化平台，实时监控费用结构、异常指标；（三）开发供应商黑名单数据库，防范合作风险。第二十九条文化建设：（一）发布年度合规倡议书，各层级签署承诺书；（二）设立“合规之星”评选，表彰先进典型；（三）开展合规知识竞赛，营造常态化宣传氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件每月汇总报送至领导小组办公室，内容包括时间、类型、处置结果；（二）年度管理报告需经审计部门复核，同步抄送集团总部；