长期卧居家老人压疮社区干预方案

长期卧居家老人压疮社区干预方案演讲人04/社区干预的核心原则03/长期卧床老人压疮的成因与危害02/引言：长期卧床老人压疮问题的严峻性与社区干预的迫切性01/长期卧居家老人压疮社区干预方案06/多学科团队协作机制05/社区干预的具体措施08/总结与展望07/质量控制与效果评价目录01长期卧居家老人压疮社区干预方案02引言：长期卧床老人压疮问题的严峻性与社区干预的迫切性引言：长期卧床老人压疮问题的严峻性与社区干预的迫切性随着我国人口老龄化进程加速，慢性病患病率持续上升，长期卧床居家老人数量逐年增加。据《中国老龄事业发展报告（2023）》显示，我国失能半失能老人已超过4000万，其中因脑卒中、帕金森病、晚期肿瘤等疾病需长期卧床的老人占比约35%。压疮（又称压力性损伤）作为长期卧床老人最常见的并发症之一，不仅会导致局部组织坏死、感染，甚至引发败血症、多器官功能衰竭，严重影响老人生活质量，增加家庭照护负担及医疗成本。在社区照护体系中，长期卧床老人的压疮管理存在诸多痛点：家属照护知识匮乏、预防意识薄弱，社区医护人员专业能力参差不齐，居家照护资源整合不足，导致压疮发生率居高不下（社区长期卧床老人压疮发生率达23.6%，Ⅲ期及以上压疮占比12.3%）。作为深耕社区护理工作12年的护士，我曾接诊一位82岁的李奶奶，因脑梗死后遗症长期卧床，家属误以为“卧床不动就要静养”，每日仅翻身1-2次，且未使用减压设备，引言：长期卧床老人压疮问题的严峻性与社区干预的迫切性3个月后骶尾部出现Ⅳ期压疮，深达肌层，伴恶臭分泌物，最终因继发感染败血症去世。这一案例让我深刻意识到：压疮并非“不可避免的并发症”，而是可以通过科学干预预防的；社区作为居家养老的第一道防线，亟需构建系统化、规范化、个体化的压疮干预方案，将预防关口前移，让老人在熟悉的家中获得有尊严的照护。基于此，本文将从压疮的病理机制与危害、社区干预核心原则、具体干预措施、多学科协作模式、质量控制与效果评价等方面，构建一套适用于长期卧床居家老人的压疮社区干预方案，以期为社区医护人员、照护者提供实践指导，切实降低压疮发生率，提升老人生活质量。03长期卧床老人压疮的成因与危害1压疮的病理生理机制与高危因素压疮的本质是“局部组织长期受压导致血液循环障碍，引起的皮肤和皮下组织缺血、缺氧、坏死”。其发生并非单一因素作用，而是多因素综合结果，具体可分为以下三类：1压疮的病理生理机制与高危因素1.1力学因素（核心诱因）-垂直压力：长期卧床老人骨突部位（如骶尾部、足跟、股骨大转子、肩胛骨）所承受的压力超过毛细血管平均压（32mmHg）且持续2小时以上，即可导致组织缺血坏死。例如，仰卧位时骶尾部压力可达体重的1/2，消瘦老人因皮下脂肪减少，压力传导更集中，风险显著增加。-摩擦力：皮肤与床单、衣物间反复摩擦，可损伤表皮角质层，降低皮肤抵抗力。如老人床上移动时拖拽身体、床单褶皱不平、衣物材质粗糙等，均会加剧摩擦损伤。-剪切力：当身体半卧位（床头角度＞30）或下滑时，皮肤与皮下组织因重力作用产生相对移位，血管被扭曲、拉伸，引发血流阻断。剪切力比垂直压力更易导致深层组织坏死，常被照护者忽视——我曾为一位长期半卧位吸氧的COPD老人评估时，发现其骶尾部皮肤完好，但皮下已触及硬结，正是剪切力导致的深部组织损伤。1压疮的病理生理机制与高危因素1.2局部因素-潮湿与污染：大小便失禁、出汗多、伤口渗液等导致皮肤长期处于潮湿环境，软化角质层，降低皮肤抵抗力，同时为细菌滋生提供条件。研究显示，皮肤湿度＞60%时，压疮发生风险增加5倍。-皮肤屏障受损：高龄老人皮肤变薄、弹性下降、皮脂腺萎缩，对外力保护的缓冲能力减弱；此外，皮肤干燥、瘙痒、真菌感染等也会破坏皮肤完整性。1压疮的病理生理机制与高危因素1.3全身高危因素-营养状况：蛋白质、维生素（如维生素C、锌）摄入不足是压疮的重要危险因素。蛋白质是组织修复的原料，锌参与胶原合成，长期营养不良（如血清白蛋白＜30g/L）会导致组织修复能力下降，压疮愈合延迟。-基础疾病：糖尿病（周围神经病变与血管病变导致感觉减退、血供不良）、脑卒中（肢体活动障碍、感觉丧失）、晚期肿瘤（恶液质、免疫力低下）等疾病，均会增加压疮风险。-年龄与意识状态：≥70岁老人皮肤胶原含量减少50%，感觉迟钝，对压力、疼痛的感知能力下降；意识障碍老人无法自主调整体位，依赖他人照护，风险更高。1232压疮的临床分期与危害根据国际压疮咨询委员会（NPUAP）2016年分期标准，压疮分为以下6期，不同分期的处理难度与预后差异显著：2压疮的临床分期与危害2.1Ⅰ期压疮在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容-临床表现：表皮及部分真皮缺损，表现为开放性浅溃疡、粉红色创面，或完整/开放性血清性水疱。-危害：累及真皮层，若护理得当，2-4周可愈合；若合并感染，可能进展为深部组织损伤。-临床表现：骨突处皮肤完整，指压后不褪色的红斑（肤色深者可能无明显红斑），伴有疼痛、温度变化。-危害：提示缺血已发生，若及时解除压力，可完全恢复；若继续受压，将进展为Ⅱ期。2.2.2Ⅱ期压疮2压疮的临床分期与危害2.1Ⅰ期压疮2.2.3Ⅲ期压疮-临床表现：全层皮肤组织缺损，可见脂肪层，但未暴露筋膜、肌肉或骨骼；可见腐肉，也可出现潜行或窦道。-危害：感染风险显著增加，需清创、换药治疗，愈合时间4-12周；若累及肌肉，可能发展为Ⅳ期。2.2.4Ⅳ期压疮-临床表现：全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露；可见腐肉或焦痂，常有潜行和窦道。-危害：极易引发骨髓炎、败血症，病死率高达50%，多数需手术修复。2压疮的临床分期与危害2.5不可分期压疮-临床表现：全层组织缺损，腐肉或焦痂覆盖，无法判断分期。-危害：需清除腐痂后才能评估深度，感染风险高，愈合难度大。2压疮的临床分期与危害2.6深部组织损伤（DTPI）-临床表现：局部皮肤完整，呈紫色或褐红色，或表皮分离后呈现深色创面，伴疼痛或温度变化。-危害：皮下组织已坏死，表面看似轻微，实则可能迅速发展为Ⅲ-Ⅳ期，最具“隐匿性”。3压疮对老人及家庭的危害压疮的危害远不止“皮肤破损”，而是涉及生理、心理、社会多层面的“连锁反应”：-生理层面：疼痛是压疮最直接的痛苦，Ⅱ期以上压疮均伴有剧烈疼痛，影响休息与睡眠；感染可导致局部脓肿、蜂窝织炎，甚至蔓延至全身，引发败血症（文献显示，压疮败血症病死率高达27%-50%）；慢性创面长期不愈合，导致贫血、低蛋白血症，进一步削弱老人抵抗力。-心理层面：长期卧床老人本就因“失能”产生自卑、焦虑情绪，压疮的恶臭、渗液、外观改变会加剧其“拖累家人”的负罪感，严重者出现抑郁、拒绝治疗。我曾护理一位因压疮产生抑郁倾向的王爷爷，他说：“身上有味儿，孩子们都不敢靠近我，活着没意思了。”-社会层面：压疮的治疗与护理需要投入大量时间与经济成本。Ⅲ期以上压疮日均换药费用约100-200元，严重者需住院手术，总费用可达数万元；家属需频繁请假照护，影响工作与生活，部分家庭因此陷入“因病致贫”的困境。04社区干预的核心原则社区干预的核心原则社区干预作为居家养老的“关键一环”，需遵循以下核心原则，确保干预措施的科学性、可及性与可持续性：1预防为主，防治结合压疮的预防成本远低于治疗成本——研究显示，每投入1元用于压疮预防，可节省5-7元治疗费用。社区干预应将“预防”置于首位，通过风险评估、健康教育、环境改造等措施，降低压疮发生率；对已发生压疮的老人，需早期识别、规范处理，阻止病情进展，促进愈合。2全程覆盖，动态评估压疮管理是“从入院到出院，从健康到疾病”的全程过程。社区需建立“入院评估-动态监测-干预调整-出院随访”的闭环机制：对新增的长期卧床老人，首次家访时即完成压疮风险评估；对高风险老人，每2周评估1次；对已发生压疮的老人，根据创面愈合情况每周评估1-2次，及时调整干预方案。3个体化干预，精准施策每位老人的基础疾病、活动能力、营养状况、家庭照护条件不同，干预方案需“量体裁衣”。例如，糖尿病老人需重点关注血糖控制与足部皮肤保护；独居老人需安装智能监测设备，联动社区紧急响应；失智老人需采用“非药物疼痛干预”替代口服镇痛药。4多学科协作，资源整合压疮管理非单一学科可完成，需整合社区全科医生、专科护士、康复师、营养师、社工、家庭照护者等多方力量。例如，全科医生负责原发病治疗，护士负责伤口护理与体位管理，营养师制定膳食方案，社工链接照护资源，家属落实日常照护，形成“1+1＞2”的协作效应。5家庭赋能，照护下沉家属是居家照护的“主力军”，但多数家属缺乏压疮管理知识。社区需通过“理论培训+实操演练+心理支持”，提升家属的照护能力，使其从“被动接受护理”转变为“主动参与管理”。例如，指导家属掌握“30侧卧位翻身法”“皮肤观察五步法”，让照护融入日常生活，而非额外负担。05社区干预的具体措施1压疮风险评估与早期识别1.1评估工具的选择与应用-Braden量表：国际公认的压疮风险评估工具，从“感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力”6个维度评分，总分6-23分，≤9分为高度风险，10-12分为中度风险，13-14分为低度风险。社区需对长期卧床老人首次评估时使用Braden量表，后续根据风险等级动态调整评估频次。01-Norton量表：适用于老年住院患者，从“身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、排便失禁”5个维度评分，总分5-20分，≤14分为高风险。对Braden量表评估困难（如意识障碍、语言障碍）的老人，可结合Norton量表辅助评估。02-皮肤观察记录：每次家访时需检查骨突部位（骶尾部、足跟、髋部、肩胛骨等）皮肤颜色、温度、弹性，注意观察“非苍白性发红”（指压不褪色的红斑）、局部硬结、水疱等早期征象。对糖尿病老人，需额外检查足部皮肤，注意“无痛性溃疡”（神经病变导致感觉丧失）。031压疮风险评估与早期识别1.2高危人群的筛查流程社区应建立“65岁及以上失能老人压疮筛查档案”，通过以下流程识别高危人群：1.初筛：由社区医生或护士在老人纳入社区健康管理时，采用Braden量表进行初筛，评分≤14分者进入复筛。2.复筛：由社区压疮专科护士（或经过培训的全科护士）对初筛阳性老人进行复筛，结合皮肤检查、营养评估（血清白蛋白、前白蛋白）、活动能力评估（Barthel指数），最终确定风险等级。3.建档：对高危老人建立《压疮高危管理档案》，记录风险等级、基础疾病、皮肤状况、干预措施及家属联系方式，实现“一人一档”。2预防性干预措施2.1减压措施：解除局部压力的关键-体位管理与翻身：-翻身计划：对高风险老人，每2小时翻身1次；使用“床头角度标识卡”，避免半卧位＞30（减少剪切力）；翻身时采用“翻身枕”（如楔形枕、U型枕）维持30侧卧位，减轻骨突部位压力。-翻身技巧：翻身时避免“拖、拉、拽”（摩擦力损伤），应将老人整个身体抬起后再移动；对肥胖老人，使用“转移板”或“电动移位机”辅助翻身；对有脊柱损伤的老人，需2人协作翻身，保持头、颈、躯干呈一直线。-体位摆放：除侧卧位外，可交替采用“俯卧位”（适用于胸、腹部压疮老人）、“半坐卧位”（需床头≤30，膝下垫软枕减少下滑）；足跟部需悬空（用软枕或足跟托架），避免直接接触床面。2预防性干预措施2.1减压措施：解除局部压力的关键-减压设备的应用：-床垫：高风险老人建议使用“交替压力床垫”（通过气垫周期性充放气改变压力分布）或“记忆棉床垫”（贴合身体曲线，分散压力）；对已发生压疮的老人，使用“泡沫床垫”（厚度≥10cm，减少局部压力）。-坐垫：需坐轮椅的老人，使用“凝胶坐垫”或“空气悬浮坐垫”，避免使用“环形气圈”（反而增加骨突部位压力）；每15-30分钟抬臀1次，每次持续30秒-1分钟（减轻臀部压力）。-辅助器具：在床尾、轮椅上安装“防下滑垫”，减少剪切力；使用“防足下垂板”保持踝关节功能位，避免足跟压疮。2预防性干预措施2.2皮肤护理：维护皮肤屏障的第一道防线-清洁与保湿：-日常清洁：每日用温水（32-34℃，避免过热）清洗皮肤，重点清洗腋窝、腹股沟、肛周等易出汗、易污染部位；使用温和、无刺激的中性清洁剂（如pH5.5的沐浴露），避免使用碱性肥皂（破坏皮肤酸性屏障）。-干燥处理：清洁后用柔软毛巾“蘸干”（而非摩擦）皮肤，保持皮肤干燥；对大小便失禁老人，使用“一次性护理垫”及时更换，避免尿液、粪便长时间刺激；肛周皮肤可涂抹“皮肤保护膜”（含氧化锌、硅酮等成分），形成隔离层。-保湿：对干燥、脱屑的皮肤，涂抹含“尿素、甘油、神经酰胺”的保湿乳（每日2次），避免皮肤皲裂；但需注意，皮肤潮湿（如出汗、渗液）时不宜使用油性乳膏，以免堵塞毛孔。2预防性干预措施2.2皮肤护理：维护皮肤屏障的第一道防线-皮肤检查与按摩：-每日检查：指导家属或照护者每日早晚检查老人骨突部位皮肤，重点观察“颜色变化”（如发红、紫红）、“温度变化”（皮温升高或降低）、“硬度变化”（局部变硬），发现异常立即报告社区护士。-按摩禁忌：对已发红的皮肤，禁止按摩（按摩会加重缺血坏死）；对皮肤完整的骨突部位，可用“轻拍法”（用手掌轻拍皮肤，促进血液循环）代替“揉捏法”；对有压疮风险的老人，按摩周围健康皮肤即可。2预防性干预措施2.3营养支持：组织修复的物质基础-营养风险评估：采用“MNA-SF（简易微型营养评估）”对老人进行营养筛查，评分≤11分提示营养不良风险，需转介营养师会诊。-膳食指导：-蛋白质：每日摄入1.2-1.5g/kg理想体重（如60kg老人每日需72-90g蛋白质），选择“优质蛋白”（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、豆制品）；对食欲不振老人，可采用“少食多餐”（每日5-6餐），或添加“蛋白粉”（如乳清蛋白粉）。-维生素与矿物质：增加维生素C（每日100-200mg，促进胶原合成，如新鲜蔬菜、水果）、锌（每日15-45mg，促进伤口愈合，如牡蛎、瘦肉、坚果）、维生素A（每日3000-5000U，如动物肝脏、胡萝卜）的摄入。2预防性干预措施2.3营养支持：组织修复的物质基础-水分：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），避免脱水（脱水会导致皮肤干燥、弹性下降）；对饮水困难老人，可通过“粥、汤、果汁”等补充水分。-营养补充：经口摄入不足60%目标量者，需采用“口服营养补充”（ONS，如全营养制剂）；对存在吞咽障碍老人，可采用“鼻饲饮食”（保证营养供给）；严重营养不良者，可短期应用“肠外营养”（需在医生指导下进行）。2预防性干预措施2.4环境与设备改造：居家安全的“隐形防护”-床单位改造：使用“电动病床”（可调节床头、床尾高度，方便体位摆放）；床单需“平整、干燥、无褶皱”，选用“纯棉材质”（透气性好）；被褥宜“轻、软、薄”，避免过重压迫胸部。01-地面与卫生间改造：卫生间安装“扶手”（马桶旁、淋浴区）、“防滑垫”（吸水、防滑）；床边放置“呼叫器”或“智能手环”（老人不适时可及时呼叫）；地面保持干燥，避免积水。02-照明与温度：房间光线充足（尤其是夜间，使用“小夜灯”避免强光刺激）；室内温度保持22-24℃（避免过冷导致血管收缩，影响血液循环），湿度50%-60%（使用加湿器或除湿机调节）。033压疮伤口处理3.1伤口评估与分期判断-伤口评估“TIME”原则：-T（组织类型）：观察创面基底（红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色焦痂、混合型），判断组织活性；-I（感染/炎症）：观察创面颜色（红、肿、热、痛）、渗液量（少量、中等、大量）、性质（浆液性、脓性、血性、恶臭），判断有无感染；-M（湿度）：观察渗液情况，维持“适度湿润”（湿性愈合环境）；-E（边缘）：观察创缘是否“内卷、外翻、潜行”，测量伤口长、宽、深（用无菌棉签测量潜行或窦道深度）。-分期判断：根据NPUAP2016年分期标准，结合伤口评估结果，明确压疮分期，为后续处理提供依据。3压疮伤口处理3.2不同分期压疮的处理原则-Ⅰ期压疮：-处理目标：解除压力，促进血液循环，防止进展。-干预措施：增加翻身频次至每1小时1次；避免骨突部位受压，使用“减压垫”（如硅胶垫、水垫）；局部涂抹“透明贴”（如水胶体敷料），保护皮肤，促进修复；每日观察皮肤颜色变化，若红斑不褪色，需立即上报社区护士。-Ⅱ期压疮：-处理目标：保护创面，预防感染，促进上皮爬行。-干预措施：小水疱（直径＜2cm）需“保持完整”，用透明贴覆盖；大水疱（直径≥2cm）需“无菌抽液”，用碘伏消毒后覆盖水胶体敷料；创面有渗液时，使用“泡沫敷料”（吸收渗液，保持湿润）；每3-5天更换敷料1次，观察愈合情况。3压疮伤口处理3.2不同分期压疮的处理原则-Ⅲ-Ⅳ期压疮及不可分期压疮：-处理目标：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。-清创术：根据坏死组织类型选择清创方式——-自溶性清创：使用“水凝胶敷料”（如清创胶），促进坏死组织与正常组织分离，适用于黑色焦痂、黄色腐肉；-酶学清创：外用“清创酶凝胶”（如链激酶、链道酶），溶解坏死组织，适用于大面积腐肉；-外科清创：对坏死组织厚、范围广、感染严重者，由社区医生或上级医院外科医生进行“手术清创”（需在无菌操作下进行）。3压疮伤口处理3.2不同分期压疮的处理原则-感染控制：创面有脓性分泌物、周围红肿明显时，进行“细菌培养+药敏试验”，根据结果选择外用抗菌药物（如磺胺嘧啶银乳膏、夫西地酸乳膏）；对深部感染（如触及骨骼、有窦道），需全身应用抗生素（口服或静脉）。-敷料选择：肉芽组织新鲜（鲜红色、颗粒状）时，使用“藻酸盐敷料”（促进止血、吸收渗液）或“水胶体敷料”（保护肉芽）；肉芽组织过度生长（高于皮肤表面）时，使用“高渗盐敷料”（抑制肉芽增生）。-深部组织损伤（DTPI）：-处理目标：早期识别，防止进一步损伤，促进深层组织修复。-干预措施：解除局部压力，严禁按摩；局部使用“透明贴”或“泡沫敷料”保护；密切观察皮肤颜色变化（如紫色变深、出现水疱），若进展为开放性伤口，按相应分期处理。3压疮伤口处理3.3疼痛管理：压疮护理的重要环节-疼痛评估：采用“数字评分法（NRS）”或“面部表情疼痛量表（FPS-R）”评估疼痛程度，NRS≥4分需进行干预。-干预措施：-药物镇痛：对中度疼痛（NRS4-6分），口服“非甾体抗炎药”（如布洛芬缓释胶囊）；对重度疼痛（NRS≥7分），口服“阿片类药物”（如盐酸曲马多缓释片），注意观察药物副作用（如便秘、恶心）。-非药物镇痛：通过“放松训练”（深呼吸、冥想）、“音乐疗法”（播放舒缓音乐）、“体位调整”（保持舒适体位）、“冷热敷”（创面周围健康皮肤可冷敷减轻疼痛）等方法缓解疼痛；对换药疼痛明显的老人，可使用“利多卡因凝胶”表面麻醉后再换药。4家庭支持与赋能4.1照护者培训：“授人以渔”的核心-培训内容：-压疮预防知识：Braden量表解读、翻身技巧（30侧卧位、翻身记录表填写）、皮肤观察（“一看颜色、二摸温度、三按硬度”）、减压设备使用（床垫、坐垫的选择与维护）。-伤口护理技能：换药流程（洗手、戴手套、消毒、敷料粘贴）、创面观察（渗液量、颜色、气味）、异常情况识别（如创面扩大、发热、恶臭）。-营养与饮食指导：高蛋白、高维生素食谱制作（如鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜粥）、口服营养补充剂的使用方法、糖尿病/肾病老人的饮食禁忌。-心理支持技巧：倾听老人诉求、鼓励老人表达感受、避免“指责性语言”（如“你怎么又压疮了”）、协助老人保持个人卫生（如理发、修剪指甲）。4家庭支持与赋能4.1照护者培训：“授人以渔”的核心-培训形式：-集中授课：每月在社区开展“压照护知识大讲堂”，采用“PPT+视频+模型演示”的方式，通俗易懂；-个体化指导：对文化程度低、理解能力差的家属，由社区护士入户“手把手”教学，直至其掌握；-同伴支持：组织“压疮照护者互助小组”，邀请经验丰富的家属分享照护心得，增强信心。4家庭支持与赋能4.2心理支持：构建“情感支持网”-老人心理干预：社区护士定期家访时，主动与老人沟通，了解其心理需求，采用“认知行为疗法”纠正“失能=无价值”的错误认知；鼓励老人参与“手工活动”“线上老年大学课程”，保持社会交往；对抑郁老人，转介社区心理医生进行专业干预。-家属心理干预：长期照护易导致家属“照护倦怠”，表现为焦虑、烦躁、失眠。社区社工可通过“个案访谈”帮助家属释放压力，提供“喘息服务”（如短期托老、志愿者上门照护），让家属有时间休息调整。4家庭支持与赋能4.3居家环境改造：从“细节”减少风险-改造资源链接：社区社工协助家属申请“居家适老化改造补贴”（如民政部门的“困难老年人家庭适老化改造”项目），降低经济负担。05-对坐轮椅老人：卫生间安装“坐浴椅”（避免久站），厨房使用“长柄取物器”（减少弯腰）；03-个性化改造方案：根据老人活动能力、家庭经济状况，制定“低成本、高效益”的改造方案——01-对独居老人：安装“智能监测系统”（如压力传感床垫，可实时监测体位、心率，异常时自动报警）。04-对卧床老人：床边安装“床桌”（方便进食、阅读），使用“床边护栏”（防止坠床）；0206多学科团队协作机制1团队成员与职责分工|角色|职责||----------------|--------------------------------------------------------------------------||社区全科医生|评估原发病控制情况（如血糖、血压），开具药物处方（抗生素、镇痛药），处理压疮相关并发症（如感染、败血症）。||社区专科护士|压疮风险评估、伤口护理（换药、清创）、照护者培训、制定个体化干预方案、定期随访。||康复师|指导肢体功能锻炼（如肢体被动活动、肌力训练），预防肌肉萎缩、关节挛缩，改善活动能力。|1团队成员与职责分工|角色|职责||营养师|评估营养状况，制定膳食方案，指导口服营养补充剂使用，监测营养指标变化（如血清白蛋白）。|01|社工|链接照护资源（如居家养老服务中心、志愿者），提供经济援助（如补贴申请），开展心理疏导。|02|家庭照护者|落实日常照护（翻身、皮肤清洁、营养喂养），观察病情变化，参与培训与随访。|032协作流程与沟通机制2.1协作流程1.案例讨论：对复杂压疮案例（如Ⅳ期压疮、合并骨髓炎），由社区全科医生发起，组织多学科团队每周召开1次“压疮病例讨论会”，明确诊断、制定治疗方案。2.会诊转诊：社区处理困难的压疮（如需手术清创、皮瓣转移），通过“医联体绿色通道”转诊至上级医院；上级医院治疗后，转回社区继续进行“康复期护理”。3.信息共享：建立“社区压疮管理微信群”，团队成员实时分享老人病情变化、干预效果、调整方案，确保信息同步。2协作流程与沟通机制2.2沟通机制-家属沟通：每月召开1次“家属沟通会”，向家属通报老人病情、干预效果及下一步计划，解答疑问，收集建议。-上级医院沟通：与上级医院“压疮专科”建立“双向转诊协议”，定期开展业务培训（如上级医院专家来社区授课、社区护士到上级医院进修），提升社区处理能力。07质量控制与效果评价1质量控制标准-过程指标：-预防措施落实率（高风险老人翻身计划执行率、减压设备使用率≥90%）；-照护者培训覆盖率（家属压疮知识培训率≥85%）；-随访率（高危老人每月随访率≥90%）。-结果指标：-压疮发生率（社区长期卧床老人新发压疮发生率≤15%）；-压疮愈合率（Ⅱ期压疮4周愈合率≥80%，Ⅲ期压疮8周愈合率≥60%）；-再入院率（因压疮并发症再入院率≤10%）；