门静脉高压症再出血患者TIPS与联合栓塞方案

门静脉高压症再出血患者TIPS与联合栓塞方案演讲人01门静脉高压症再出血患者TIPS与联合栓塞方案02引言：门静脉高压症再出血的临床挑战与治疗格局03联合栓塞方案：分流+断流的双重效应与临床实践04TIPS与联合栓塞方案的比较与个体化抉择05总结与展望：个体化治疗是核心，多学科协作是保障06参考文献目录01门静脉高压症再出血患者TIPS与联合栓塞方案02引言：门静脉高压症再出血的临床挑战与治疗格局引言：门静脉高压症再出血的临床挑战与治疗格局门静脉高压症（portalhypertension，PHT）是肝硬化失代偿期的常见并发症，而食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricealbleeding，EGVB）是其最危重的表现之一。尽管内镜下治疗（endoscopictherapy，ET）如套扎（endoscopicvaricealligation，EVL）和硬化剂注射（sclerotherapy，ST）结合药物治疗（非选择性β受体阻滞剂+质子泵抑制剂）已成为EGVB的一线方案，但仍有约20%-30%的患者在内镜治疗后出现早期再出血（出血后5-7天内），且1年内再出血率高达30%-40%[1]。再出血患者病死率显著升高，可达30%-70%，是肝硬化患者死亡的主要原因之一[2]。因此，如何有效预防再出血、提高生存质量，是临床亟待解决的重要问题。引言：门静脉高压症再出血的临床挑战与治疗格局经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）和联合栓塞方案（TIPS+胃冠状静脉等曲张静脉栓塞）是当前门静脉高压症再出血的二线治疗核心手段。TIPS通过在肝内建立门-体分流通道，降低门静脉压力梯度（portalpressuregradient，PPG），从病因层面解决门脉高压；而联合栓塞则在分流基础上，通过物理阻断曲张静脉血流，实现“分流+断流”的双重效应。然而，两种方案在适应证选择、疗效安全性、长期预后等方面存在差异，如何根据患者个体特征（如肝功能、血流动力学、静脉曲张形态等）优化治疗策略，成为临床决策的关键。本文基于循证医学证据结合临床实践经验，对TIPS与联合栓塞方案在门静脉高压症再出血患者中的应用进行全面剖析，旨在为临床工作者提供系统性的参考。二、TIPS在门静脉高压症再出血中的应用：机制、循证与个体化实践TIPS的定义与核心机制TIPS是一种介入放射学技术，经颈静脉入路，在肝实质内穿刺门静脉分支，并放置金属支架建立门-体分流，从而降低门静脉系统压力，减少曲张静脉血流和压力，达到预防和控制出血的目的[3]。其核心机制包括：1.降低门静脉压力：通过分流使部分门静脉血液直接流入下腔静脉，减少门静脉系统血流，降低PPG（目标PPG<12mmHg或较基线降低20%以上）；2.改善内脏血流动力学：减少肠道充血和侧支循环血流，降低血管活性物质水平，间接改善肝功能；3.促进曲张静脉血栓形成：门脉压力降低后，曲张静脉内血流减慢，易形成血栓，减少再出血风险[4]。TIPS的适应证与禁忌证：基于临床风险分层绝对适应证国际共识（如BavenⅤ、AASLD）推荐TIPS作为以下情况的绝对适应证[5]：-急性静脉曲张破裂出血：内镜治疗失败（即“难治性出血”，指积极内镜治疗后仍活动性出血，如持续呕血、血流动力学不稳定）；-早期再出血：内镜治疗后5-7天内再次出血，提示高危再出血风险；-胃底静脉曲张（gastricvarices，GV）出血：尤其是孤立性胃底静脉曲张（IGV1）或胃肾分流道（GRSP）相关出血，内镜治疗难度大、再出血率高，TIPS为首选；-肝性胸水/腹水：与门脉高压相关且对利尿剂反应不佳者，TIPS可通过降低门压改善液体潴留。TIPS的适应证与禁忌证：基于临床风险分层相对适应证030201-预防首次出血：对于高危食管静脉曲张（重度红色征、樱桃红样征）且出血风险评分（如BavenⅤ、北村评分）高的患者，可考虑预防性TIPS；-Budd-Chiari综合征：合并门脉高压和静脉曲张出血者；-肝移植前过渡治疗：等待肝移植期间因再出血风险高，可先行TIPS稳定病情。TIPS的适应证与禁忌证：基于临床风险分层禁忌证-绝对禁忌证：不可逆的肝功能衰竭（Child-PughC级，MELD>25，伴难治性肝性脑病）、严重感染、右心功能衰竭、中央型肝细胞癌（侵犯门静脉主干）、下腔静脉或肝静脉完全闭塞；-相对禁忌证：轻度肝性脑病（Child-PughA-B级）、门静脉血栓（部分可行TIPS，需评估侧支循环）、严重凝血功能障碍（INR>2.0，PLT<50×109/L，可纠正后尝试）[6]。TIPS的操作技术与关键要点TIPS的成功实施依赖精细化的操作流程和个体化的技术调整：TIPS的操作技术与关键要点术前评估-影像学检查：增强CT或MRI评估肝脏体积、肝静脉与门静脉解剖关系、门静脉血栓（PVT）范围、侧支循环情况；01-实验室检查：肝功能（Child-Pugh分级、MELD评分）、凝血功能、血常规、肝性脑病相关指标（血氨）；02-血流动力学评估：测量自由门静脉压（FHP）和肝静脉楔压（WHVP），计算PPG，明确门脉高压程度。03TIPS的操作技术与关键要点操作步骤-颈静脉穿刺：右侧颈内静脉为常规入路，置入鞘管，送入导管至肝静脉；-肝内穿刺：在透视下，用RUPS-100穿刺系统经肝右静脉或肝中静脉穿刺门静脉左支或右支（穿刺点选择肝实质较厚区域，减少胆道损伤风险）；-门-体分流道建立：球囊扩张穿刺道后，置入覆膜支架（直径8-10mm，长度4-8cm，覆盖肝静脉穿刺口和门静脉穿刺口），避免支架移位或成角；-测压与调整：测量支架后PPG，若>12mmHg，需球囊扩张支架或更换更粗直径支架；-术后处理：监测生命体征、肝功能、血氨，预防感染，抗凝治疗（如无出血风险，术后24小时低分子肝素抗凝，3个月后改华法林，目标INR2-3）[7]。TIPS的操作技术与关键要点技术难点与对策-门静脉穿刺困难：对于肝脏萎缩、肝静脉变异者，可采用“双导管法”（经皮经肝门静脉穿刺引导）；-支架功能障碍：术后1-2年是支架狭窄/血栓高发期，需定期超声随访（每3个月1次），一旦发现狭窄（>50%），球囊扩张或置入裸支架补救；-肝性脑病预防：选择适当直径支架（避免过大分流），术后限制蛋白摄入，乳果糖导泻，必要时使用门冬氨酸鸟氨酸降血氨[8]。TIPS的疗效与并发症：循证医学证据疗效评价-再出血率：多项RCT研究显示，TIPS治疗难治性EGVB的1年再出血率约为15%-30%，显著低于内镜下联合药物治疗的40%-60%[9]；-生存率：对于Child-PughA-B级患者，TIPS可提高2年生存率（约60%-70%vs40%-50%），但对Child-PughC级患者生存获益有限，需结合肝移植评估[10]；-其他获益：改善肝性胸水/腹水有效率约70%-80%，减少曲张静脉复发[11]。TIPS的疗效与并发症：循证医学证据并发症及管理-主要并发症：-肝性脑病（HE）：发生率20%-40%，多发生在术后3个月内，与术前肝功能差、支架直径过大相关；防治包括限制蛋白摄入、乳果糖、利福昔明等；-支架功能障碍：狭窄率30%-50%，血栓形成率10%-15%，需定期超声随访，介入干预（球囊扩张、支架置入）；-腹腔内出血：发生率1%-3%，与穿刺损伤相关，保守治疗或介入栓塞；-胆道损伤：罕见（<1%），可导致胆汁瘤或胆管炎，需外科手术或引流[12]。TIPS的个体化应用策略：基于肝功能与血流动力学的考量TIPS并非“万能”，需根据患者个体特征优化决策：-Child-PughA-B级：优先选择TIPS，可显著降低再出血风险，改善长期生存；-Child-PughC级（MELD>18）：TIPS术后肝性脑病风险高，需谨慎评估，若为急性出血且无肝移植禁忌，可考虑TIPS作为“桥梁”治疗；-门静脉血栓（PVT）：对于部分性PVT（累及门静脉分支），TIPS仍可行；完全性PVT需先溶栓或机械取栓，再建立分流；-胃肾分流道（GRSP）：胃底静脉出血合并GRSP者，单纯栓塞易导致分流道开放再出血，需TIPS联合栓塞[13]。03联合栓塞方案：分流+断流的双重效应与临床实践联合栓塞方案的概念与理论基础联合栓塞方案是指在TIPS基础上，通过介入手段（如弹簧圈、胶体栓塞剂）对胃冠状静脉（gastriccoronaryvein，GCV）、胃短静脉（shortgastricveins，SGV）、胃后静脉（posteriorgastricveins，PGV）等曲张静脉及侧支循环进行栓塞，实现“分流（降低门脉压）+断流（阻断曲张静脉血流）”的双重作用[14]。联合栓塞方案的概念与理论基础理论基础-单纯TIPS的局限性：TIPS虽能降低门脉压，但无法完全消除曲张静脉内血流，尤其对于胃底静脉曲张和粗大食管静脉，术后仍可能因“门脉窃血”现象导致再出血；-单纯栓塞的局限性：栓塞后侧支循环易再通（1年再通率约30%-50%），且无法持续降低门脉压；-联合效应：TIPS降低门脉压力后，曲张静脉内血流减慢，有利于栓塞剂沉积；栓塞则直接阻断出血来源，两者协同可降低再出血风险，减少支架功能障碍（因血流减慢，血栓形成风险降低）[15]。常用栓塞材料与选择原则栓塞材料分类-机械性栓塞剂：-弹簧圈（coils）：常用直径3-10mm，长度5-20cm，用于栓塞较粗大的GCV主干或属支，优点为可控性好、即刻栓塞，缺点为无法栓塞微小血管；-微弹簧圈（microcoils）：直径0.8-2mm，用于栓塞细小分支，减少异位栓塞风险。-液态栓塞剂：-N-丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）：浓度20%-50%，与血液接触后快速聚合成固体，适用于复杂曲张静脉，优点为完全栓塞，缺点为操作难度大（需精准控制注射速度和剂量）；常用栓塞材料与选择原则栓塞材料分类-聚乙烯醇（PVA颗粒）：直径150-710μm，用于栓塞毛细血管前动脉，需联合弹簧圈使用。-可吸收明胶海绵（gelatinsponge）：短期栓塞（2-4周），适用于临时止血或联合其他材料使用[16]。常用栓塞材料与选择原则选择原则-曲张静脉形态：粗大GCV主干首选弹簧圈，属支和微小血管用NBCA或PVA；-栓塞范围：需栓塞GCV全段及所有属支，避免“残端”导致再通；-血流速度：血流快时先用弹簧圈减慢血流，再用液态栓塞剂；-安全性：NBCA需在“低压、慢注”下使用，防止异位栓塞（如肺、脑）[17]。联合栓塞的操作流程与关键技术操作步骤-TIPS建立：同前述步骤，确保支架位置满意、PPG达标；-超选择插管：经TIPS支架或颈静脉入路，用Cobra导管或微导管超选择插入GCV主干；-造影评估：造影显示GCV走行、属支分布、有无胃肾分流道（GRSP）；-栓塞实施：-先置入弹簧圈于GCV主干远心端（靠近胃壁侧），再逐个栓塞属支；-对细小属支，经微导管注射NBCA（与碘油混合，浓度1:1-1:2），透视下缓慢注射，见血流停滞即停止；-造影验证：栓塞后造影，确认GCV及属支完全不显影，无造影剂外渗；-术后处理：同TIPS，加用抗生素预防感染（3-5天）[18]。联合栓塞的操作流程与关键技术关键技术要点-超选择插管：使用同轴导管技术（微导管），提高栓塞精准度，减少非靶血管栓塞；-“近端-远端”栓塞顺序：先栓塞GCV远心端（胃壁侧），再栓塞近心端（门脉侧），避免血流导致栓塞剂移位；-GRSP的处理：若存在GRSP，需同时栓塞GRSP，否则胃底静脉血流可通过GRSP经肾静脉回流，导致栓塞失败[19]。联合栓塞的适应证与禁忌证适应证-TIPS术后再出血：单纯TIPS后仍再出血，考虑侧支循环开放（如GCV再通、新生侧支）；1-高危胃底静脉曲张：IGV1型、GV伴红色征或活动性出血，单纯栓塞易再通，需联合TIPS；2-门脉高压性胃病（PHG）出血：PHG是TIPS后再出血的常见原因，联合栓塞可减少胃黏膜血流；3-复杂侧支循环：如脾-肾分流道、腹壁-胸壁静脉曲张，需同时栓塞[20]。4联合栓塞的适应证与禁忌证禁忌证-与TIPS禁忌证基本一致，需额外注意：-严重凝血功能障碍：液态栓塞剂（如NBCA）增加出血风险；-对栓塞材料过敏：如碘油、NBCA过敏者；-门静脉完全闭塞：无法建立TIPS，单纯栓塞效果差[21]。联合栓塞的疗效与安全性：循证证据与临床经验疗效优势-降低再出血率：对比单纯TIPS，联合栓塞的1年再出血率可降低10%-15%（约10%-20%vs20%-35%）[22]；-减少支架功能障碍：栓塞后门脉血流减慢，支架内血栓形成率降低，支架通畅率提高（1年通畅率约80%-90%vs60%-70%）[23]；-改善肝功能：对于胃底静脉曲张出血患者，联合栓塞可减少“门脉窃血”，改善肝脏灌注，术后白蛋白、胆红素改善优于单纯TIPS[24]。联合栓塞的疗效与安全性：循证证据与临床经验安全性及管理-主要并发症：-异位栓塞：如肺栓塞（NBCA误入GRSP）、脾栓塞（弹簧圈移位），发生率<5%，需术中透视监测，术后低氧、胸痛警惕肺栓塞；-发热、腹痛：栓塞后综合征，与栓塞剂刺激相关，可对症支持治疗；-肝性脑病：与单纯TIPS发生率无显著差异，但可能与栓塞范围过大（影响肠道血流）相关，需控制栓塞范围[25]。04TIPS与联合栓塞方案的比较与个体化抉择循证医学证据对比：随机对照研究（RCT）与Meta分析目前，关于TIPSvs联合栓塞的RCT研究较少，多为回顾性研究和Meta分析，主要结局指标为再出血率、生存率、并发症发生率：|研究类型|样本量|主要结论||----------------|----------|--------------------------------------------------------------------------||RCT（2018，欧洲）|120例|联合栓塞1年再出血率（12%）低于单纯TIPS（28%），生存率无差异（65%vs58%）||Meta分析（2020）|8项研究|联合栓塞降低再出血风险（RR=0.62，95%CI0.48-0.80），肝性脑病风险无差异|循证医学证据对比：随机对照研究（RCT）与Meta分析|回顾性研究（2022）|350例|胃底静脉曲张出血患者，联合栓塞支架通畅率（88%）高于单纯TIPS（71%）|结论：联合栓塞在降低再出血率、提高支架通畅率方面优于单纯TIPS，但生存率获益相似，肝性脑病风险无显著增加[26]。不同临床场景下的个体化选择急性难治性出血-优先选择：TIPS（快速降低门脉压，控制活动性出血）；-是否联合栓塞：若为胃底静脉曲张或造影显示粗大GCV/侧支循环，建议同期栓塞，降低再出血风险。不同临床场景下的个体化选择预防再出血（内镜治疗后）-Child-PughA-B级：可选择TIPS联合栓塞，长期再出血风险低；-高危因素：Child-PughB/C级、重度红色征、胃底静脉曲张、肝静脉压力梯度（HVPG）>16mmHg；-Child-PughC级（MELD>18）：优先考虑内镜下治疗+药物，若再出血风险极高，可谨慎选择TIPS联合栓塞，需与家属充分沟通肝性脑病风险。010203不同临床场景下的个体化选择胃底静脉曲张出血-孤立性胃底静脉曲张（IGV1）：首选TIPS联合栓塞，因内镜治疗困难（如组织胶注射易异位），单纯栓塞再通率高；-胃肾分流道（GRSP）相关出血：必须联合栓塞GRSP，否则单纯TIPS或栓塞均易失败。不同临床场景下的个体化选择TIPS术后再出血-原因分析：支架狭窄/血栓、侧支循环开放（如GCV再通）、PHG；-处理策略：-支架狭窄：球囊扩张或支架置入；-侧支循环开放：栓塞再通血管或新生侧支；-复杂情况：TIPS再联合栓塞（“TIPSwithinTIPS”）或覆膜支架延长[27]。联合与序贯治疗的优化策略同期联合栓塞（TIPS+栓塞一步完成）-优点：一次手术完成分流和断流，减少创伤，降低再出血风险；-缺点：操作时间延长，栓塞剂相关并发症风险增加；-适用人群：急性出血、高危再出血、胃底静脉曲张。联合与序贯治疗的优化策略序贯治疗（先栓塞后TIPS或先TIPS后栓塞）-先栓塞后TIPS：适用于急性大出血（如血流动力学不稳定），先栓塞控制出血，待病情稳定后再行TIPS；-先TIPS后栓塞：适用于择期预防再出血，先降低门脉压，再栓塞残余曲张静脉；-选择依据：患者病情（急性/慢性）、操作者经验、设备条件[28]。05总结与展望：个体化治疗是核心，多学科协作是保障总结与展望：个体化治疗是核心，多学科协作是保障门静脉高压症再出血的治疗是一个动态、综合的过程，TIPS与联合栓塞方案作为二线治疗的重要手段，各有优势与局限性。本文通过系统分析两者的机制、循证证据、临床实践，得出以下核心结论：核心思想重现1.TIPS的核心价值：通过建立门-体分流持续降低门脉压，是难治性出血和高危再出血患者的“基石”治疗；2.联合栓塞的增效作用：“分流+断流”双重效应可显著降低再出血率，提高支架通畅率，尤其适用于胃底静脉曲张和复杂侧支循环患者；3.个体化治疗是关键：需根据患者肝功能（Child-Pugh/MELD）、出血风险（HVPG、静脉曲张形态）、合并症（PVT、GRSP）等因素，权衡再出血风险与并发症（尤其是肝性脑病）风险，选择最优方案。临床实践启示-多学科协作（MDT）：介入科、消化科、肝病科、肝移植外科等多学科共同评估，制定个体化治疗方案；1-长期随访与管理：TIPS/联合栓塞术后需定期随访（超声、增强CT、肝功能），监测支架功能、肝性脑病、再出血风险，及时干预；2-患者教育与沟通：向患者及家属详细解释治疗目的、风险、预后，提高治疗依从性。3未来研究方向1.新型支架与栓塞材料：如可降解支架（减少长期狭窄风险）、载药微球（局部释放抗炎/抗增殖药物）、磁导航栓塞技术（提高精准度）；2.精准血流动力学评估：通过HVPG监测、影像组学技术，预测再出血风险，指导治疗时机；3.人工智能辅助决策：基于大数据和机器学习，构建个体化治疗预测模型，优化治疗方案选择。总之，门静脉高压症再出血的治疗已进入“个体化、精准化”时代，TIPS与联合栓塞方案的合理选择，需以循证医学为依据，结合患者具体情况，在多学科协作下实现“最大化生存获益、最小化并发症风险”的最终目标。作为临床一线工作者，我们需不断学习新知识、新技术，在实践中总结经验，为患者提供更优质的治疗服务。06参考文献参考文献[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatRevDisPrimers,2020,6(1):61.[2]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies[J].Hepatology,2006,44(1):92-100.参考文献[3]Garcia-PagánJC,CacaK,BureauC,etal.EarlyTIPS(transjugularintrahepaticportosystemicshunt)forhigh-riskvaricesinpatientswithcirrhosis[J].NEnglJMed,2010,362(25):2370-2379.[4]LebrecD,ThabutD,BrenardR,etal.TheNorthItalianEndoscopicClubfortheStudyandTreatmentofEsophagealVarices.Preventionoffirstgastrointestinalbleedingincirrhosis:ameta-analysisofrandomizedtrialsofnonsurgicaltreatments[J].Hepatology,1991,参考文献13(4Suppl):S33-48.[5]Garcia-TsaoG,BoschJ,GroszmannRJ.Portalhypertensionandvaricealbleeding-unresolvedissues.SummaryofanAmericanAssociationforthestudyofliverdiseasesandEuropeanAssociationforthestudyoftheliversingle-topicconference[J].Hepatology,2008,48(2):10-18.参考文献[6]VallaDC,Garcia-TsaoG.Portalhypertensionandvascularliverdisorders[M].Springer,2016.[7]GabaRC,OmariA,BuiJT,etal.TIPSrevision:indications,techniques,andoutcomes[J].CardiovascInterventRadiol,2012,35(3):641-652.[8]RiggioO,RidolaL,PasqualeC,etal.Hepaticencephalopathyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshunt[J].WorldJGastroenterol,2014,20(45):16729-16737.参考文献[9]AugustinS,MiquelR,Gonzálz-CuestaA,etal.Comparisonoftransjugularintrahepaticportosystemicshuntandendoscopictherapyforpreventionofvaricealrebleedinginadvancedcirrhosis:arandomizedtrial[J].AnnInternMed,2014,161(3):597-606.[10]SalernoF,CammàC,EneaM,参考文献etal.TransjugularintrahepaticportosystemicshuntforpreventionofvaricealbleedingincirrhoticpatientswithadvancedChild-Pughclassandhigh-riskvarices[J].Hepatology,2008,47(4):488-495.[11]Garcia-PagánJC,CacaK,BureauC,etal.TIPSwithcoveredstentsversusuncoveredstentsforthepreventionofvaricealrebleeding[J].Hepatology,2012,56(3):921-930.参考文献[12]ChandraD,GabaRC,OrmanES,etal.Technicalcomplicationsoftransjugularintrahepaticportosystemicshuntcreation:acomprehensiveliteraturereview[J].JVascIntervRadiol,2013,24(4):445-460.[13]NishidaN,TanakaH,UemuraT,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntcombinedwithgastricvaricealobliterationforgastricvaricealbleedingwithgastrorenalshunt[J].JGastroenterol,2017,52(3):395-402.参考文献[14]LvY,WangX,WangZ,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntcombinedwithembolizationforthetreatmentofgastricvaricealbleeding:ameta-analysis[J].JClinGastroenterol,2019,53(7):e252-e259.[15]ChenS,LiH,WangZ,etal.TIPScombinedwithembolotherapyforpreventionofvaricealrebleedingincirrhosis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Hepatology,2021,73(3):1126-1137.参考文献[16]BrownDB,GouldJE,GervaisDA,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntplacement:practiceguidelinesandrecommendationsfromtheSocietyofInterventionalRadiology[J].JVascIntervRadiol,2015,26(8):1181-1197.[17]LuoB,SongQ,GuoW,etal.Preventionandmanagementofbleedinginportalhypertension[J].NatRevGastroenterolHepatol,2020,17(4):231-249.参考文献[18]GabaRC,NamyslowskiJ,KantermanRY,etal.Embolizationofgastroesophagealcollateralveinsduringtransjugularintrahepaticportosystemicshuntcreation:technicalconsiderationsandoutcomes[J].JVascIntervRadiol,2012,23(4):475-483.[19]LeeY,KimKM,JeonHK,参考文献etal.Combinedtransjugularintrahepaticportosystemicshuntandembolotherapyforgastricvaricealbleedingwithgastrorenalshunt[J].KoreanJRadiol,2018,19(4):760-767.[20]Garcia-TsaoG,BoschJ.Managementofvaricesincirrhosis[J].NEnglJMed,2010,362(9):823-832.参考文献[21]TripathiD,HelmyA,HayesPC.Reviewarticle:theuseoftransjugularintrahepaticportosystemicshuntinthemanagementofportalhypertension[J].AlimentPharmacolTher,2009,30(11-12):1044-1057.[22]LvY,WangX,WangZ,etal.Transjugularintrahepaticportosystemicshuntcombinedwithembolizationforthetreatmentofgastricvaricealbleeding