门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜术前准备方案

一、急诊胃镜在EGVB救治中的核心地位与术前准备的必要性演讲人急诊胃镜在EGVB救治中的核心地位与术前准备的必要性01急诊胃镜术前准备的全面实施方案02总结与展望：术前准备的"核心逻辑"与临床意义03目录门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜术前准备方案门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血患者急诊胃镜术前准备方案作为消化内科医师，我曾在无数个深夜被急诊电话惊醒——"门静脉高压症患者大出血"！那种场景至今历历在目：患者呕出的大量血液染红了病床，家属惊恐的眼神，监护仪上不断报警的血压数值……每一次，我都深知，急诊胃镜是挽救生命的"最后一道防线"，而术前准备的每一分秒、每一细节，都直接关系到内镜下止血的成败与患者生存率。今天，我想以临床实践者的视角，系统阐述门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）患者急诊胃镜术前准备的全流程方案，这既是对专业技术的梳理，更是对生命的敬畏。01急诊胃镜在EGVB救治中的核心地位与术前准备的必要性急诊胃镜在EGVB救治中的核心地位与术前准备的必要性门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最致命的并发症之一，首次出血病死率高达30%-50%，6周再出血率可达60%-70%。内镜下止血是目前公认的一线治疗方案，其疗效已被全球指南（如BavenoⅦ、AASLD）证实：即时止血率可达90%以上，显著降低病死率。然而，急诊胃镜的成功绝非"一镜定乾坤"，而是建立在"充分准备、精准评估、高效协作"的基础上。门静脉高压患者的病理生理特点决定了其术前准备的复杂性：①肝脏合成功能下降，凝血因子缺乏，出血呈"汹涌"且难以自止；②门脉系统高动力循环状态，血压波动易再出血；③常合并肝性脑病、感染、电解质紊乱等并发症，增加麻醉与操作风险。若术前准备不足，可能导致内镜视野不清、止血困难、术中术后并发症（如穿孔、再出血、肝性脑病）风险倍增。因此，术前准备不是"可有可无的流程"，而是决定内镜成败的"战略基石"。02急诊胃镜术前准备的全面实施方案紧急病情评估与风险分层：从"快速识别"到"精准决策"接诊EGVB患者时，首务是通过"快速评估-动态监测-风险分层"三步法，明确患者出血严重程度、耐受能力及手术风险，为后续准备提供方向。紧急病情评估与风险分层：从"快速识别"到"精准决策"初步评估：抓住"黄金10分钟"接诊后立即启动"ABCDE"评估法，同时监测生命体征：-A（Airway，气道）：是否因呕血误吸导致窒息？观察有无呼吸困难、SpO₂下降（＜90%），必要时清理口腔异物，准备气管插管（尤其意识障碍者）。-B（Breathing，呼吸）：呼吸频率、节律、深度，警惕肝性肺水肿或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。-C（Circulation，循环）：①出血量评估：结合呕血/黑便量（呕血1ml/kg失血约400ml）、心率（＞120次/分提示失血＞1000ml）、收缩压（＜90mmHg或较基础压下降30%）、尿量（＜30ml/h）、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间（＞2秒）等，快速判断低血容量程度；②休克指数（SI）：SI=心率/收缩压（SI＞0.5提示失血＞20%，SI＞1.0提示失血＞40%）。紧急病情评估与风险分层：从"快速识别"到"精准决策"初步评估：抓住"黄金10分钟"-D（Disability，神经功能）：评估肝性脑病分级（West-Haven标准），Ⅰ-Ⅱ级需警惕术中肝性脑病加重，Ⅲ-Ⅳ级应优先处理脑病再考虑胃镜。-E（Exposure，暴露）：检查有无腹水、皮肤瘀斑、穿刺点渗血（提示凝血功能障碍）。紧急病情评估与风险分层：从"快速识别"到"精准决策"动态监测：生命体征的"连续追踪"病情稳定前，每15-30分钟监测一次心率、血压、呼吸、SpO₂，记录尿量（必要时留置尿管），检测血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质（尤其是血钾、血钠，低钾可诱发肝性脑病、加重心律失常）。特别注意：部分患者因代偿期血压正常，但已存在组织低灌注（如乳酸＞2mmol/L、尿量减少），需结合乳酸水平判断隐匿性休克。紧急病情评估与风险分层：从"快速识别"到"精准决策"风险分层：制定"个体化准备策略"基于评估结果，将患者分为"高危"与"中低危"，指导准备优先级：-高危组（符合任一项）：①血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、心率＞120次分、SI＞1.0）；②活动性大出血（呕血鲜红色、伴休克表现）；③Child-PughC级（评分≥10分）或MELD评分≥18分；④合并严重并发症（肝性脑病Ⅲ-Ⅳ级、严重感染、自发性细菌性腹膜炎）。准备重点：优先稳定血流动力学，多学科协作（ICU、麻醉科），做好输血与抢救准备。-中低危组：血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg、心率＜100次分）、Child-PughA-B级（评分＜10分）、无严重并发症。准备重点：快速完成术前检查，缩短胃镜等待时间（＜2小时）。血流动力学稳定与循环支持：为内镜创造"操作条件"门静脉高压患者出血的病理基础是门脉压力梯度（HVPG）显著升高（＞12mmHg），而循环复苏的目标不仅是纠正休克，更需"平衡复苏"——既要保证重要脏器灌注，又要避免过度输液升高门脉压力诱发再出血。1.液体复苏："量"与"质"的精准把控-晶体液选择：首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），避免大量生理盐水（高氯性酸中毒风险）。初始输注速度500-1000ml快速补容，根据反应（血压、心率、尿量）调整，24小时晶体液总量＜3L（避免腹水加重）。-胶体液应用：对白蛋白＜30g/L或大量腹水者，推荐输注白蛋白（20-40g/次），可提高胶体渗透压，减少腹水形成，同时稳定循环。血流动力学稳定与循环支持：为内镜创造"操作条件"-复苏终点：避免"超复苏"！目标为：平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉压（CVP）5-10mmHg（机械通气者CVP12-15mmHg）、乳酸下降、意识改善。禁忌：为追求血压达标而快速大量输血，导致门脉压力骤升、再出血风险增加。血流动力学稳定与循环支持：为内镜创造"操作条件"成分输血：凝血功能的"靶向修复"门静脉高压患者常合并"凝血三联征"：凝血因子缺乏（肝脏合成障碍）、血小板减少（脾功能亢进）、纤溶亢进。输血策略需"缺什么补什么"，避免"输红细胞万能"的错误观念：12-血小板：血小板计数＜50×10⁹/L或正在活动出血时，输注单采血小板（1U/10kg），目标术后血小板≥50×10⁹/L（为内镜下注射或套扎提供基础）。3-红细胞：目标血红蛋白（Hb）水平：活动性出血时Hb≥70g/L（无心血管疾病者），或≥80g/L（高龄、冠心病者）。Hb过高（＞100g/L）可增加血液黏滞度，诱发门脉血栓；过低则组织缺氧。血流动力学稳定与循环支持：为内镜创造"操作条件"成分输血：凝血功能的"靶向修复"-血浆与冷沉淀：凝血酶原时间国际标准化比值（INR）＞1.5或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常值1.5倍时，输注新鲜冰冻血浆（FFP，10-15ml/kg），目标INR≤1.5；纤维蛋白原＜1.5g/L时，输注冷沉淀（10-15U），目标纤维蛋白原≥1.5g/L（纤维蛋白原是血小板聚集的"骨架"，过低会影响硬化剂/组织胶的止血效果）。血流动力学稳定与循环支持：为内镜创造"操作条件"降低门脉压药物：术前"预先止血"的核心措施在等待胃镜期间，立即启动降低门脉压药物，通过收缩内脏血管、减少门脉血流量，为内镜止血创造"窗口期"，这是降低内镜后再出血率的关键。-特利加压素（Terlipressin）：一线推荐药物。用法：首剂2mg静脉推注（缓慢，＞10分钟），后续1mgq6h维持，疗程3-5天。作用机制：选择性收缩内脏血管（尤其是肠道、脾脏血管），显著降低门脉血流量（约30%）和HVPG（平均降低15-20mmHg），同时具有抗利尿作用，升高血压。注意：冠心病、高血压患者慎用，监测有无腹痛、心律失常（发生率＜5%）。-生长抑素及其类似物（奥曲肽、醋酸奥曲肽微球）：作为二线选择，适用于无法使用特利加压素者。用法：奥曲肽50μg静脉推注，后续25-50μg/h持续泵入；醋酸奥曲肽微球20-30mg肌注，每28天一次（适用于需长期预防者）。作用机制：抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等内脏血管扩张因子，减少门脉血流量（约25%）。血流动力学稳定与循环支持：为内镜创造"操作条件"降低门脉压药物：术前"预先止血"的核心措施-血管加压素+硝酸甘油：因血管加压素（0.2-0.4U/min）可导致冠脉收缩、心肌缺血，现已少用，若需使用，必须联用硝酸甘油（10-20μg/min舌下含服或静脉泵入），以抵消其心血管副作用。多学科协作与团队准备：构建"无缝衔接"救治链EGVB急诊救治绝非消化内科"单打独斗"，而是急诊科、ICU、麻醉科、输血科、影像科等多学科协作的"系统工程"。术前需明确各团队职责，确保"患者一到，团队即动"。多学科协作与团队准备：构建"无缝衔接"救治链急诊科：首诊"快速分流"与预处理急诊科接诊后立即：①开通两条外周静脉通路（≥18G，必要时深静脉置管，如颈内静脉、锁骨下静脉，监测CVP）；②完成紧急抽血（血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、交叉配血）；③通知消化内科医师会诊；④对高危患者，直接启动"大出血绿色通道"，绕过急诊留观室，直送内镜中心。多学科协作与团队准备：构建"无缝衔接"救治链麻醉科：安全麻醉的"保驾护航"EGVB患者麻醉风险极高：饱胃（呕血后胃内容物残留）、凝血功能障碍、肝功能不全，易发生误吸、出血加重、肝性脑病。麻醉科需在术前30分钟到达，共同评估麻醉方案：-麻醉方式选择：首选清醒镇静（咪达唑仑0.05-0.1mg/kg+芬太尼0.5-1μg/kg，保留自主呼吸），适用于中低危、合作患者；对高危患者（意识障碍、呼吸抑制、SI＞1.0），推荐气管插管全麻（依托咪酯0.2-0.3mg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg诱导，丙泊酚+瑞芬太尼维持），确保气道安全，避免术中误吸。-麻醉中监测：持续监测ECG、SpO₂、有创动脉压（ABP，更精准反映血压波动）、CVP、体温（低体温可加重凝血功能障碍）。-麻醉药物选择：避免使用肝代谢药物（如苯巴比妥、吗啡），优先选择瑞芬太尼（不经肝脏代谢）、丙泊酚（代谢快，苏醒迅速）。多学科协作与团队准备：构建"无缝衔接"救治链输血科：血液制品的"快速供应"术前与输血科沟通，根据出血量与凝血结果，提前申请红细胞、血小板、血浆、冷沉淀。对大量出血患者（出血量＞2000ml），启动"大量输血方案（MTP）"：1:1:1输注红细胞:血浆:血小板（如6U红细胞+6U血浆+1治疗量血小板），并补充纤维蛋白原（目标＞1.5g/L），避免"稀释性凝血病"。多学科协作与团队准备：构建"无缝衔接"救治链内镜中心：器械与环境的"战备状态"内镜中心需24小时待命，接到通知后15分钟内完成：-器械准备：①胃镜选择：前视式电子胃镜（≥240广角，如OlympusGIF-HQ290），附送水送气功能（冲洗血凝块）；②附件准备：套扎器（多连环套扎器，如Cook六连发）、硬化剂注射针（23G，长度4-5mm）、组织胶注射针（Histoacryl，配套lipiodol）、止血夹（金属夹，如OlympusHX-610-135）、电凝探头（如Gold探头）；③吸引装置：确保负压＞0.04MPa，及时吸除胃内积血。-药品准备：除上述降低门脉压药物外，备好急救药品：肾上腺素（1mg/支，用于局部注射）、冰生理盐水（含去甲肾上腺素8mg/L，用于局部冲洗）、鱼精蛋白（中和肝素，用于抗凝治疗者）、解痉灵（20mg，预防胃痉挛）。多学科协作与团队准备：构建"无缝衔接"救治链内镜中心：器械与环境的"战备状态"-环境准备：操作室温度维持在24-26℃，配备吸痰器、呼吸机、除颤仪，确保一旦发生心肺骤停可立即抢救。患者与家属沟通：信息传递与知情同意的"人文关怀"EGVB患者及家属常处于极度恐惧与焦虑状态，术前沟通需兼顾"专业信息传递"与"心理支持"，这是获得配合、减少医疗纠纷的重要环节。患者与家属沟通：信息传递与知情同意的"人文关怀"沟通时机与人员由消化科主治医师及以上职称人员与家属沟通，在患者血流动力学初步稳定后（避免休克状态下沟通），最好有1-2名家属在场（避免信息传递偏差）。患者与家属沟通：信息传递与知情同意的"人文关怀"沟通内容："五明确"原则-明确病情：用通俗语言解释"门静脉高压""静脉曲张破裂"的原因（如肝硬化导致门脉压力升高，食管胃底静脉像"鼓起的气球"，破裂后大出血），强调"病情危急，需立即胃镜止血"。-明确必要性：说明急诊胃镜是"目前唯一能快速止血的方法"，药物保守治疗病死率高（＞50%），拖延时间越长再出血风险越高。-明确风险：客观告知可能风险，包括：①操作相关：出血加重（发生率1%-5%）、穿孔（1%-3%）、麻醉意外（误吸、心脑血管事件，＜1%）；②疾病相关：肝性脑病（10%-20%）、感染（如自发性细菌性腹膜炎，5%-10%）、死亡（5%-10%）。避免隐瞒，但不过度渲染，以免家属拒绝治疗。患者与家属沟通：信息传递与知情同意的"人文关怀"沟通内容："五明确"原则-明确方案：简述内镜下可能的治疗方式（套扎、硬化剂注射、组织胶注射等）及选择依据（如食管曲张静脉首选套扎，胃底曲张静脉首选组织胶）。-明确费用：告知大致费用（包括胃镜检查、止血材料、药品、输血等），避免术后因费用问题产生纠纷。患者与家属沟通：信息传递与知情同意的"人文关怀"沟通技巧：共情与权威并存-共情表达："我知道您现在很担心，但我们会尽最大努力抢救，请您相信我们。"1-避免专业术语：不说"HVPG升高"，而说"肝脏血管压力太高，导致血管破裂"。2-引导提问："您对胃镜还有什么担心吗？我可以详细解释。"鼓励家属表达顾虑，针对性解答。3-签署知情同意书：确认家属理解后，签署《急诊胃镜检查及治疗知情同意书》，需注明"已告知风险，家属自愿同意"。4特殊人群的术前准备："个体化调整"是关键部分EGVB患者合并特殊情况，需在常规准备基础上针对性调整，避免"一刀切"。特殊人群的术前准备："个体化调整"是关键合并肝性脑病患者-评估分级：West-HavenⅠ-Ⅱ级：暂停进食水，清除肠道积血（乳果糖30ml+生理盐水100ml保留灌肠，bid）；Ⅲ-Ⅳ级：禁用镇静剂（加重脑病），可输注支链氨基酸（250mlqd），降低血氨。-麻醉选择：首选气管插管全麻，避免误吸，术中维持脑灌注（MAP≥65mmHg），避免低血压加重脑水肿。-操作注意：避免过度注气（增加腹腔压力，影响脑血流），操作时间尽量缩短（＜30分钟）。特殊人群的术前准备："个体化调整"是关键合并肝性脑病患者2.老年患者（＞65岁）-合并症评估：重点评估心肺功能（如心电图、心肌酶、肺部CT），对冠心病患者，控制心率＜100次/分（减少心肌耗氧）；对COPD患者，避免高浓度吸氧（抑制呼吸中枢）。-药物调整：减少液体输注量（24小时＜2L），避免肺水肿；降压药物减量（如β受体阻滞剂，避免低血压）。-麻醉选择：首选清醒镇静，全麻需谨慎（药物代谢慢，苏醒延迟）。特殊人群的术前准备："个体化调整"是关键合并妊娠患者（中晚期）-多学科协作：消化科、产科、麻醉科共同制定方案，优先保障母婴安全。01-操作注意：避免仰卧位（增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少），取左侧卧位；X线检查（如透视）尽量避免，胃镜操作需轻柔（避免刺激子宫收缩）。01-药物选择：禁用致畸药物（如特利加压素虽无明确致畸报道，但需谨慎），首选奥曲肽；避免使用硝酸甘油（可能影响胎盘血流）。01特殊人群的术前准备："个体化调整"是关键既往有胃镜操作史或手术史患者-评估病史：询问既往胃镜是否顺利、有无穿孔、出血史，有无腹部手术史（如胃大部切除、门体分流术），了解手术方式（避免内镜进镜困难）。-器械准备：备备成人胃镜（若既往胃镜进镜困难），或胃镜辅助设备（如透明帽、外套管，帮助进镜）。术前常规准备："细节决定成败"的基础操作尽管病情危急，常规准备不可省略，这是避免操作并发症的"最后一道防线"。术前常规准备："细节决定成败"的基础操作禁食禁水-时间：明确呕血后立即禁食禁水，即使是中低危患者，也需至少禁食4小时（避免胃内容物残留影响视野，增加误吸风险）。-例外：对肝性脑病需鼻饲者，可经鼻肠管输注支链氨基酸（避免刺激胃底静脉）。术前常规准备："细节决定成败"的基础操作术前用药-镇静止痛：对焦虑剧烈者，可肌注地西泮5-10mg（但避免用于肝性脑病患者）；疼痛明显者，可用曲马多50mg肌注（禁用吗啡，加重肝性脑病）。-祛泡剂：口服西甲硅油（5ml，术前30分钟），去除胃内泡沫，改善视野清晰度。-解痉剂：对